Extracto
Antecedentes
A pesar de que la prostatectomía radical (PR) y la radioterapia de haz externo (RHE) han sido considerados como tratamientos comparables para el cáncer de próstata localizado (PC), que es objeto de controversia cuál es el tratamiento mejor. El presente estudio tuvo como objetivo comparar los resultados, incluida la mortalidad, de la RP y la radioterapia de haz externo para PC localizada.
Métodos
Se analizaron retrospectivamente 891 pacientes con cT1-4N0M0 PC, ya sea que se sometieron a RP (
n
= 569) o la radioterapia externa (
n
= 322) con intención curativa a nuestra sola institución entre 2005 y 2012. de los pacientes EBRT, 302 (93,8%) fueron sometidos a radioterapia de intensidad modulada. principales criterios de valoración fueron la supervivencia global (SG) y la supervivencia específica del cáncer (CSS). Relacionado con esto, también se calculó otra las causas de mortalidad (OCM). la supervivencia libre de recidiva bioquímica se evaluó como una variable secundaria. Cox de riesgos proporcionales fue utilizado para el análisis multivariante.
Resultados
La mediana de duración de seguimiento fueron 53 y 45 meses, y la edad promedio fue de 66 y 70 años (
P
& lt; 0,0001), en los grupos de RP y EBRT, respectivamente. En su conjunto, se observaron significativamente mejores pronósticos del grupo RP que el grupo de radioterapia externa tanto para OS y CSS, aunque OCM fue significativamente mayor en el grupo de radioterapia externa. No hubo ninguna muerte por PC en hombres con riesgo bajo e intermedio D'Amico, excepto uno con riesgo intermedio en el grupo de radioterapia de haz externo. En pacientes de alto riesgo, significativamente más pacientes murieron a causa de la PC en el grupo de radioterapia de haz externo que el grupo de RP. El análisis multivariado demostró el grupo RP ser un factor pronóstico independiente para una mejor CSS. Por otro lado, el grupo de radioterapia de haz externo tuvieron una supervivencia significativamente más larga libre de recidiva bioquímica que el grupo de RP.
Conclusiones
resultados de mortalidad tanto de RP y RHE fueron en general favorables en riesgo bajo e intermedio pacientes. Mejora de la CSS en pacientes de alto riesgo se observó en los pacientes que recibieron RP sobre los que recibieron radioterapia de haz externo
Visto:. Taguchi S, Fukuhara H, K Shiraishi, Nakagawa K, T Morikawa, Kakutani S, et al. (2015) en comparación con la prostatectomía radical de haz externo Radioterapia para el cáncer de próstata cT1-4N0M0: Comparación de la mortalidad de pacientes de resultados, entre ellos. PLoS ONE 10 (10): e0141123. doi: 10.1371 /journal.pone.0141123
Editor: Shian-Ying Sung, Universidad de Medicina de Taipei, Taiwán
Recibido: 3 Julio, 2015; Aceptado: September 16, 2015; Publicado: 27 Octubre 2015
Derechos de Autor © 2015 Taguchi et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Disponibilidad de datos: una versión anónima del conjunto de datos de este documento será proporcionado a petición de los autores
financiación:.. los autores no recibieron ninguna financiación específica para este trabajo
Conflicto de intereses: los autores han declarado que los intereses en conflicto existir.
Introducción
en 2012, se estimó a ser diagnosticados con cáncer de próstata (PC), lo que resulta en más de 307.000 muertes más de 1.112.000 pacientes en todo el mundo [1]. En Japón, la PC es el cuarto cáncer más comúnmente diagnosticado en los hombres, con una incidencia estimada de 51,534 casos (11,8% para los 437, 787 pacientes con cáncer de todos los sitios primarios) en 2008 [2], y que de los aproximadamente 9.800 muertes al año cuando M /I (el número de la mortalidad /número de incidencia) de la PC es de 0,19 [2].
la prostatectomía radical (PR) y la radioterapia de haz externo (RHE) son considerados como tratamientos comparables para PC localizada [3-11 ]; Sin embargo no existe un consenso final sobre qué tratamiento es el mejor. Por otra parte, las técnicas para ambas modalidades han ido evolucionando rápidamente. Laparoscópica y la cirugía robótica de RP son ampliamente utilizados, con mejores resultados y menos complicaciones; mientras que la radioterapia de intensidad modulada (IMRT) para la radioterapia de haz externo, lo que permite que se incremente la dosis de radiación de próstata y reduce la toxicidad en los tejidos circundantes, ha sido reemplazando el método convencional, en tres dimensiones radioterapia conformacional (3D-CRT) [7]. Por lo tanto, la optimización del tratamiento para la CP localizado debe actualizarse en consecuencia.
Varios estudios han comparado la tasa de recurrencia bioquímica de RP y radioterapia de haz externo, la mayoría de las cuales han demostrado su comparabilidad [3-5]. Sin embargo, somos conscientes de sólo dos estudios que han comparado la mortalidad de RP y radioterapia de haz externo, los cuales han mostrado diferencias significativas [7,8]. Aunque algunos estudios epidemiológicos demostraron una menor mortalidad de la peste bovina de la radioterapia externa, se analizaron los datos entre los años 1990 y principios de 2000 [9-11]. Más recientemente, Sooriakumaran et al. gran estudio observacional realizado con seguimiento a largo plazo utilizando el conjunto de datos basados en la población sueca entre 1996 y 2010, lo que también sugiere que la cirugía podría conducir a una mejor supervivencia que la radioterapia [12]. En este contexto, el presente estudio retrospectivo tuvo como objetivo comparar los resultados, incluida la mortalidad, de RP y radioterapia de haz externo para PC localizada, sobre la base de los últimos datos de pacientes consecutivos tratados en nuestras instalaciones.
Materiales y Métodos
Los pacientes
Se revisaron 915 pacientes con PC, ya sea que se sometieron a RP (
n
= 587) o la radioterapia externa (
n
= 328) con intención curativa a nuestra sola institución entre 2005 y 2012. Este estudio retrospectivo fue aprobado por la junta de revisión institucional y se llevó a cabo de conformidad con la Declaración de Helsinki. Se excluyeron 18 pacientes que recibieron radioterapia adyuvante después de la cirugía del grupo RP; y tres que se sometieron combinación con braquiterapia y tres con la enfermedad cN1M0 del grupo radioterapia de haz externo. Con el tiempo, se analizaron retrospectivamente 891 pacientes con cT1-4N0M0 PC, ya sea que se sometieron a RP (
n
= 569) o la radioterapia externa (
n
= 322) (figura 1). Los pacientes fueron estratificados según la clasificación de riesgo de D'Amico [3]. Charlson índice de comorbilidad (CCI) se evaluó para el grupo de radioterapia de haz externo [13], pero no había información disponible para el grupo de RP.
Tratamientos
La selección del tratamiento de la RP o IMRT se decidió por el paciente con el médico remitente, después de una explicación de alternativas terapéuticas. candidatos a la cirugía pobres y los que prefieren la radioterapia a la cirugía fueron remitidos a la radioterapia externa. El procedimiento quirúrgico más común fue RP abierto con obturador disección bilateral de los ganglios linfáticos, que se realizó en 491 (86,3%) pacientes. RP RP laparoscópica y laparoscópica asistida por robot se realizaron en 36 (6,3%) y 42 (7,4%) pacientes, respectivamente.
La mayoría de los pacientes EBRT (302 de 322, 93,8%) fueron sometidos a la IMRT, y los pocos que quedan (20 de 322, 6,2%) recibieron 3D-CRT. La mayoría de los pacientes (308 de 322, 95,7%) recibieron dosis totales de ≥72Gy con una dosis media de 76 Gy. Para la técnica de IMRT, la gran mayoría de los pacientes (289 de 302, 95,7%) fueron sometidos volumétrica modulada terapia arco (VMAT) en el que un haz de rayos X modulada adecuadamente fue entregado a diana de una fuente de radiación giratoria bajo optimización computarizado para evitar crítico órganos con planificación inversa. Dos pacientes fueron dados de entrega VMAT de 26 Gy como un impulso después de la irradiación de los ganglios linfáticos de la pelvis de 45 Gy utilizando una técnica fija de cuatro campos (cuadro). Los 11 pacientes restantes recibieron técnica de cinco campo fijo con compensadores de varilla desarrollado en nuestro unidad de radioterapia [14]. Para la técnica de 3D-CRT, nueve pacientes (45%) recibieron la terapia de arco dinámico de dos ejes solo, en el que cóncava distribución de la dosis para evitar se logró la vejiga y el recto, para una dosis total de 72 Gy [15]; 11 pacientes (55%) fueron sometidos a técnica de la caja de la irradiación de los ganglios linfáticos de la pelvis de 45 a 50,4 Gy con sobrealimentación objetivo de 14,4 a 27 Gy por la técnica en varios campos.
Criterios de valoración y análisis estadístico
Primaria criterios de valoración fueron la supervivencia global (SG) y la supervivencia específica del cáncer (CSS). En relación a estas, otras causas de mortalidad (OCM) también se calculó que era igual a la diferencia entre el sistema operativo y CSS. Bioquímica supervivencia libre de recurrencia (SLRB) se evaluó como una variable secundaria. El tiempo de seguimiento se inició desde el día de la cirugía en el grupo de RP o desde el inicio de la radioterapia para el grupo de radioterapia de haz externo. recurrencia bioquímica se define como dos antígeno específico de la próstata consecutivo (PSA) niveles de ≥0.2 ng /ml en el grupo de RP [16,17] y el nadir de + ≥ 2 ng /ml en el grupo de radioterapia de haz externo [18]. Las diferencias en las variables clínicas entre los grupos se sometieron a pruebas de
t
del estudiante -. Y Chi-cuadrado pruebas
El sistema operativo, CSS y SLRB se analizaron tanto a nivel mundial y de acuerdo con el riesgo de D'Amico cada grupo. El método de Kaplan-Meier se utilizó y la prueba de log-rank para comparar las curvas. Cox modelo de regresión de riesgos proporcionales fue utilizado para el análisis multivariante. El análisis se realizó utilizando JMP Pro versión 11.0.0 (SAS Institute, Cary, NC, EE.UU.).
P Hotel & lt; 0,05 fue considerado significativo. Los pacientes fueron seguidos hasta diciembre de 2014.
Resultados
Características de los pacientes
La mediana (rango intercuartil [RIC]) duraciones de seguimiento fueron de 53 (29-76) y 45 (32-59) meses en los grupos de RP y EBRT, respectivamente. La Tabla 1 resume las características clínicas de los pacientes en ambos grupos. La edad mediana (IQR) fue de 66 años (62-70 años) y 70 años (66-74 años) en los grupos de RP y EBRT, respectivamente (
P Hotel & lt; 0,0001). De acuerdo con la clasificación de D'Amico [3], 27,6, 42,5, y 29,9% de los pacientes en el grupo de RP; y el 13,0, el 35,4 y el 51,6% de los pacientes en el grupo de radioterapia de haz externo se clasificaron como bajo, intermedio y alto riesgo, respectivamente (
P Hotel & lt; 0,0001). La terapia de privación de andrógenos (ADT) fue más frecuente en el grupo de radioterapia de haz externo que en el grupo RP (69,3% vs. 23,6%, respectivamente;
P Hotel & lt; 0,0001). En el grupo de radioterapia de haz externo, todos los pacientes que se sometieron a ADT recibieron ADT neoadyuvante seguida de su continuación si está indicado. En el grupo de RP, de los 134 casos que se sometieron a ADT, 107 (79,9%), 18 (13,4%) y 9 (6,7%) se utiliza ADT adyuvante, ADT neoadyuvante y ambos, respectivamente.
Los pacientes quirúrgicos fueron seguidos con PSA; si falla bioquímica fue diagnosticada, la radioterapia de rescate o salvamento ADT se dio en un momento apropiado. De los 569 pacientes en el grupo de RP, 98 (17,2%) tuvieron recaída bioquímica, de los cuales 24, 60 y 7 recibieron radioterapia de rescate, salvamento ADT, y ambos, respectivamente. Por otra parte, 21 de 322 (6,5%) en el grupo de radioterapia de haz externo tuvieron recaída bioquímica y todos ellos recibieron ADT salvamento.
De los 322 pacientes que se sometieron a la radioterapia externa, 99 (30,7%) presentaron comorbilidades, las siendo diabetes más común mellitus 2, anterior otras neoplasias malignas y las enfermedades coronarias. Todos los pacientes que se sometieron a la radioterapia externa se habían ajustado por edad CCI ≥1 con una puntuación media de 4 (IQR: 3-4). Por otra parte, al menos, 34 (10,3%) pacientes en el grupo de radioterapia de haz externo tomaron anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios. CCI no se ha calculado para el grupo RP porque la información necesaria no estaba disponible.
Los resultados del tratamiento
Con respecto a los criterios de valoración primarios, un total de 31 (3,5%) pacientes murieron en general (la grupo RP: 8; el grupo de radioterapia de haz externo: 23), y 8 (0,9%) murieron a causa de la PC (el grupo RP: 2; el grupo de radioterapia de haz externo: 6) durante el período de estudio. Las tasas de supervivencia a 5 años fueron del 98,2 y 92,7%; y las tasas de CSS 5 años fueron del 99,5 y 98,8%, para los grupos de RP y EBRT, respectivamente. Las curvas de supervivencia (figuras 2 y 3) se indica un pronóstico significativamente mejor del grupo de RP que el grupo de radioterapia de haz externo, tanto para el sistema operativo (log-rank test,
P Hotel & lt; 0,0001) y CSS (
= 0,0010). Fig 4 muestra OCM en el grupo de grupo de RP y radioterapia externa, que muestra que el OCM fue mayor en el grupo de radioterapia externa (
P
= 0,0001). Como referencia, se registraron 23 muertes por causas otra, y las causas consistieron en otros tipos de cáncer (
n = 11
: cáncer de esófago,
n
= 2; cáncer de pulmón,
n = 2;
cáncer de páncreas,
n
= 2; cáncer gástrico,
n
= 1; cáncer de colon,
n
= 1; cáncer de hígado,
n
= 1; cáncer de las vías biliares,
n
= 1; y el tumor del estroma gastrointestinal, n = 1); neumonía (
n
= 3); infarto cerebral (
n
= 2); disección aórtica (
n
= 1); aneurisma aórtico abdominal (
n
= 1); amiloidosis cardiaca (
n
= 1); insuficiencia orgánica múltiple (
n
= 1); y desconocido (
n
= 3).
Cada
P
-valor indica el resultado de la prueba de log-rank.
Cada
P
-valor indica el resultado de la prueba de log-rank.
en cuanto a CSS con mayor detalle, no había muerte en hombres con riesgo bajo e intermedio D'Amico, excepto uno con riesgo intermedio en el grupo de radioterapia de haz externo. En pacientes de alto riesgo, la superioridad de la RP sobre la RHE se demostró tanto para OS (log-rank test,
P
= 0,0001) y CSS (
P = 0,0233
). En relación con esto, las características iniciales de los grupos de RP y EBRT en pacientes de alto riesgo (
n
= 336) se muestran en la Tabla 2. Como en la cohorte total, hubo diferencias estadísticamente significativas de cada parámetro entre el se observaron ambos grupos, pero las diferencias disminuidos excepción de la edad y ADT. Curiosamente, de los ocho pacientes que mueren de PC, cinco murieron dentro de 38 (rango: 22-38) meses, mientras que los otros tres murieron después de 87 (rango: 87-98) meses. Cuatro en el primer grupo tenían Gleason ≥9, mientras que dos de estos últimos tenían Gleason 7. En relación con el patrón de progresión, todos los pacientes del primer grupo inicialmente desarrollado metástasis ósea, mientras que cada una de las tres de la última recurrencia local desarrollado inicialmente, pulmón metástasis y pélvica metástasis en ganglios linfáticos, respectivamente. Los tres casos de este último grupo pertenecen al grupo de radioterapia de haz externo.
El análisis univariante asociado puntuación de Gleason en la biopsia, estadio T clínica, modalidad de grupo de riesgo y tratamiento clínico de D'Amico con CSS. El análisis multivariado de estos parámetros mostró el grupo RP ser un factor pronóstico independiente de CSS más largo (hazard ratio [HR]: 6.373,
P = 0,0294
) (Tabla 3). También se analizó enfocados en 322 pacientes en el grupo de radioterapia de haz externo. Al igual que con otros parámetros (edad, PSA inicial, la puntuación de Gleason en la biopsia, estadio T clínica, y de grupos de riesgo clínico de D'Amico), no se observó ninguna diferencia significativa entre 3D-CRT y la IMRT para ambos OS y CSS (
P
= 0,5362 para el sistema operativo y
P = 0,6330
para CSS). En cambio, el análisis univariado asocia CCI ajustada por edad con OS (
P = 0,0049
). En este sentido, los pacientes con ajustada por edad CCI ≥4 (201 de 322, 62,4%) tenían OCM significativamente más altos que aquellos con ajustada por edad CCI & lt; 4 (121 de 322, 37,6%;
P =
0,0024).
por otro lado, las tasas de BRFS 5 años fueron del 81,1 y del 90,9% en los grupos de RP y EBRT, respectivamente. El grupo tenía una RHE SLRB significativamente más largos que el grupo RP (
P Hotel & lt; 0,0001)., Y la superioridad de la radioterapia externa sobre RP fue consistente en los tres grupos de riesgo (figura 5)
cada
P
-valor indica el resultado de la prueba de log-rank.
Discusión
En el presente estudio, hemos demostrado una mejor supervivencia para RP de radioterapia de haz externo en todos los pacientes y los pacientes de alto riesgo cuando se analizaron de acuerdo con la clasificación de riesgo D'Amico. El análisis multivariado confirmó RP como un factor pronóstico independiente de CSS más tiempo, aunque el grupo de radioterapia de haz externo era mayor y tenía una tasa más alta de OCM. Aparte de los análisis de los datos epidemiológicos, este es el primer estudio que demuestra la ventaja de supervivencia de RP sobre la RHE.
Hasta donde sabemos, sólo dos estudios retrospectivos han comparado la mortalidad de RP y radioterapia de haz externo [7,8]. Merino et al. revisado 1.200 pacientes con CP localizado tratados con RP (
n
= 993) o IMRT (
n
= 207) en una población chilena. Se informó de que la modalidad de tratamiento no afectó a la CSS, pero que el grupo RP tenía ya OS debido a la mayor OCM del grupo IMRT [7]. De manera similar, Kim et al. revisado 738 pacientes que comprenden RP (
n
= 549) y la radioterapia de haz externo (
n = 189)
casos, y no informó inferioridad de radioterapia de haz externo a pesar de RP inclusión de más pacientes de alto riesgo atribuido a RHE . Notablemente, sin embargo, todos los pacientes en el grupo de radioterapia externa de este estudio se sometieron a 3D-CRT, y los pacientes con enfermedad cN1 se incluyeron en el análisis (26 en el grupo de RP y 13 en el grupo de RHE) [8]. Aparte de estas, algunos estudios epidemiológicos basados en datos relativamente antiguos demostraron una menor mortalidad por RP de radioterapia de haz externo, como se ha dicho [9-11]. De la Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (SEER) de datos, Abdollah et al. identificado 68,665 pacientes con CP localizado tratados con RP o RHE entre 1992 y 2005, y demostró que los pacientes tratados con RP tuvieron una mejor puntuación de CSS mediante el análisis de concordancia propensión [9]. Otros dos estudios también recolectaron los datos del programa SEER y llegaron a conclusiones similares [10,11]. Además de éstos, Sooriakumaran et al. han llevado a cabo recientemente un estudio observacional grande con seguimiento utilizando el conjunto de datos basados en la población sueca entre 1996 y 2010. Se evaluaron tanto tradicionales HR y HR covarianza ajustado después de PSM para la radioterapia y la cirugía de largo, y han llegado a la conclusión de que la cirugía conduce a una mejor supervivencia que la radioterapia [12]. Pese a las críticas por los radiólogos que puntaje de propensión coincidente no puede corregir los factores de confusión suficientemente cuando las poblaciones son fundamentalmente diferentes [19], han afirmado que sus datos son la mejor comparación de eficacia disponibles en la supervivencia entre los tratamientos, hasta que futuros ensayos controlados aleatorios dibujan una final conclusión [20]. El presente estudio retrospectivo se puede posicionar como el adicional que apoya los resultados de la Sooriakumaran en la población reciente. En relación con esto, en nuestra cohorte RHE, 93,8% de los pacientes fueron sometidos a la IMRT, y el 95,7% recibieron dosis total de ≥72Gy con una dosis media de 76 Gy, lo que indica que nuestra cohorte refleja la situación clínica actual de la radioterapia externa en la era de la IMRT.
la razón de OS más tiempo y CSS en el grupo de RP que el grupo de radioterapia externa en este estudio se puede explicar como sigue. En primer lugar, los pacientes del grupo RHE fueron significativamente mayores, y tenía un CCI mediana ajustada por edad de tan alto como 4 (IQR: 3-4), lo que resulta en una OCM más altos que los del grupo RP. Esto se atribuye a la peor OS de radioterapia de haz externo, y, probablemente, a su peor CSS también, dado que los pacientes con comorbilidades se considera que son vulnerables a la PC sí mismo. A modo de referencia, muchos estudios pre-tratamiento asociado sarcopenia (pérdida de masa muscular) con peores resultados en diversos tumores malignos, lo que indica que las condiciones de los pacientes pueden afectar su capacidad para lidiar con el estrés o la enfermedad [21]. En segundo lugar, diferentes tratamientos de rescate podrían afectar los resultados de supervivencia de RP y radioterapia de haz externo. De 98 pacientes del grupo de RP que desarrollaron insuficiencia bioquímica, 91 (92,9%) recibieron radioterapia de rescate o salvamento ADT en un momento adecuado, mientras que los pacientes tenían menos opciones de EBRT, que consiste principalmente de ADT alternativa y la quimioterapia citotóxica. Esto puede atribuirse en parte a la peor evolución de la radioterapia externa. De hecho, tres pacientes que murieron de PC tarde (después de 87 meses) pertenecían al grupo de radioterapia de haz externo, lo que podría sugerir que los pacientes EBRT eran propensos a fallar en tratamientos de rescate. Mientras tanto, los pacientes que murieron temprana (dentro de 38 meses) se presume que tiene cáncer muy agresivo desde el principio: todos excepto uno tenían Gleason ≥9
Por otro lado, la superioridad SLRB de radioterapia de haz externo a RP depende. en la diferencia de las definiciones de la recurrencia bioquímica en cada grupo. El nadir de PSA de + ≥ 2 ng /ml en el grupo de radioterapia de haz externo [18] es mayor que los dos niveles de PSA consecutivos de ≥ 0,2 ng /ml en el grupo de RP [16,17], aunque 69,3% de los pacientes EBRT utiliza concomitante ADT . Los resultados de SLRB por lo tanto podrían no coincidir con las de mortalidad, según lo informado en otros estudios [7,8].
Teniendo en cuenta la diferencia de mortalidad de RP y radioterapia de haz externo, esperamos que este estudio para agregar más pruebas en cuanto a la optimización del tratamiento para PC localizada en la era de la IMRT. Sin embargo, este estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, fue un análisis retrospectivo de una sola institución con no mucho seguimiento, lo que resulta en muy pocos eventos. En tales condiciones, nuestro análisis multivariado tradicional no podría haber sido totalmente justificado por el objetivo de corregir los factores de confusión cuando las poblaciones entre las modalidades eran tan diferentes, como se ha indicado anteriormente [19]. En segundo lugar, al igual que con otros estudios similares, este estudio sufrió el sesgo de selección. Por ejemplo, al menos 34 (10,3%) pacientes en el grupo de radioterapia de haz externo tomaron anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios, por lo que estos pacientes podrían ser asignados a la radioterapia externa en lugar de la cirugía. La acumulación de estos sesgos habrían hecho la gran diferencia entre los dos grupos. Dado que el resultado del análisis multivariado para la CSS podría cambiarse si se llevó a cabo en conjunto con CCI, el presente resultado debe ser interpretado con cautela. En tercer lugar, nuestra cohorte RHE incluía una pequeña proporción de casos de 3D-CRT. A medida que las nuevas tecnologías tales como la IMRT, VMAT, y la radioterapia guiada por imagen han mejorado los resultados EBRT [22], las evaluaciones de la radioterapia externa contra la peste bovina debe actualizarse con frecuencia. De hecho, hemos obtenido un resultado prometedor VMAT. En nuestro reciente estudio VMAT, sólo dos de los 200 pacientes murieron a causa de la PC en la duración mediana de seguimiento de 61 meses [23]. Se necesitan estudios prospectivos aleatorios utilizando las últimas tecnologías con un período de seguimiento más prolongado para establecer pruebas convincentes.
Conclusiones
Los pacientes tratados con RP tenían mejor pronóstico para los dos OS y CSS que los tratados con RHE. A pesar de que los pacientes en el grupo de radioterapia de haz externo era mayor y tenía una tasa más alta de OCM, el análisis multivariado asociado RP con CSS más tiempo. RP podría ser la mejor opción, especialmente para los pacientes de alto riesgo.