Extracto
Antecedentes
Una definición generalmente aceptable y un sistema de clasificación de la gravedad en caso de fugas anastomóticas (ELA) después de la resección rectal no estaban disponibles hasta 2010, cuando el Grupo de Estudio Internacional del cáncer rectal (ISGRC) propuso un sistema de clasificación de una definición y para aL.
Métodos
una búsqueda de publicado los datos se realizó utilizando la base de datos MEDLINE (2000 al 5 de diciembre de 2012) para llevar a cabo una revisión sistemática de los estudios que describen aL, grado aL acuerdo con el sistema de clasificación, los datos de agrupación, y determinar la tasa promedio de aL para cada grado después anterior La resección (AR) para el cáncer rectal
resultados
Un total de 930 resúmenes fueron recuperados.; 40 artículos en AR, 25 artículos en baja AR (LAR), y 5 artículos en AR ultrabajo (ULAR) se incluyeron en la revisión y análisis. La tasa global AL agrupado de AR fue 8,58% (2.085 /24.288); la tasa de la fuga asintomática (Grado A) fue de 2.57%, el de AL que requiere una intervención activa sin relaparotomía (Grado B) fue de 2.37%, y el de AL que requiere relaparotomía (Grado C) fue 5,40%. La tasa combinada de AL que requiere relaparotomía fue mayor en AR (5,40%) que en el LAR (4,70%) y en ULAR (1,81%), lo que podría atribuirse a la mayor tasa de estoma no funcional de protección en LAR (40,72%) y ULAR (63,44%) en comparación con la de AR (30,11%).
Conclusiones
el nuevo sistema de clasificación es simple que las ALS de cada grado se puede extraer fácilmente de las publicaciones anteriores, por lo tanto, es probable para ser aceptado y aplicado en estudios futuros
Visto:. Cong ZJ, Hu LH, Bian ZQ, YE GY, Yu MH, Gao YH, et al. (2013) Revisión sistemática de la anastomosis índice de fuga De acuerdo con un Sistema de Clasificación Internacional Tras la resección anterior para el cáncer rectal. PLoS ONE 8 (9): e75519. doi: 10.1371 /journal.pone.0075519
Editor: Georgina L Hold, Universidad de Aberdeen, Reino Unido
Recibido: 25 de mayo de 2013; Aceptado: August 13, 2013; Publicado: 25 Septiembre 2013
Derechos de Autor © 2013 Cong et al. . Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Financiación: Sin afuera se recibió apoyo financiero para este estudio
Conflicto de intereses:. los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
fuga anastomótica (aL) es la complicación mayor más frecuente. después de la cirugía del cáncer de recto y puede resultar en la necesidad de cirugía adicional, estancias hospitalarias prolongadas, mayor morbilidad y mortalidad y, posiblemente, un pronóstico más pobre oncológica [1]. AL se produjo en el 1% al 21% de los individuos con resección anterior (AR) para el cáncer de recto, como se informó en varios ensayos clínicos [2-4]. Sin embargo, la tasa de notificación de AL varía en todo el mundo. Esta variación puede atribuirse en parte a la falta de una definición generalmente aceptable y la clasificación de la gravedad de AL hasta el año 2010. Esta definición y sistema de clasificación de AL fue propuesta por el Grupo de Estudio Internacional del cáncer rectal (ISGRC) [5]. Este sistema ya ha sido utilizado por algunos grupos para describir AL en la literatura actual [6,7]. Nuestro estudio tiene como objetivo realizar una revisión sistemática de los estudios que describen AL, AL grado de acuerdo con el sistema de clasificación propuesto por ISGRC. a continuación, vamos a agrupar los datos y determinar la tasa promedio de AL para cada grado después de AR para la cirugía del cáncer de recto. Dado el impacto que los dispositivos de escisión total de grapado y mesorrectales han tenido en AL, sólo se incluirán los estudios que utilizan estas técnicas a partir del año 2000 en esta revisión. En ausencia de evidencia basada en ensayos prospectivos de clasificación de AL, este análisis sistemático colectiva puede sustentar la base de la evidencia actual y por lo tanto proporcionan una información relativamente definitivo sobre esta complicación que amenaza la vida común y potencialmente.
Métodos
Definición y clasificación de la gravedad de aL
ISGRC definen aL como un defecto de la integridad de la pared intestinal en el lugar de la anastomosis colorrectal o coloanal (incluyendo suturas y grapas líneas de depósitos neorectal), que conduce a la comunicación entre el intra- y compartimentos extraluminales. Un absceso pélvico cerca de la anastomosis también se considera como AL. El grupo sugirió la clasificación de la gravedad de AL en función de su efecto sobre el manejo clínico de los pacientes. Grado A se define como una fuga que no requiere intervención terapéutica activa. Grado B se definió como una fuga que requiere intervención terapéutica activa, pero puede ser administrado sin relaparotomy. Grado C se define como una fuga que requiere relaparotomía [5].
Literatura de búsqueda y la estrategia de selección
Los estudios relevantes publicados entre enero de 2000 y diciembre de 2012 fueron identificados en la búsqueda de las bases de datos Medline. Se utilizaron los siguientes términos de búsqueda: (recto o rectal o proctectomía) Y (fuga o el fracaso o integridad o la insuficiencia o la avería o defecto, o separación, dehiscencia). artículos pertinentes adicionales fueron obtenidos utilizando las citas en las publicaciones identificadas en la búsqueda inicial.
Las publicaciones en idioma Inglés que cumplieron con los criterios de inclusión siguientes-(i, ii y iii) o (I, II, y iv) -fueron seleccionado: (i) la disponibilidad de la resección para preservar el esfínter laparotómico o laparoscópica para el cáncer rectal; (Ii) la disponibilidad de los datos y una tasa de incidencia de AL; (Iii) gestión posterior de AL, incluyendo el tratamiento conservador o relaparotomía informado; y (iv) los datos sobre los pacientes con estudios de imagen de rutina, tales como enema de contraste después de la operación inicial o antes de la DS se cerró.
Los estudios que consideran la quimiorradioterapia preoperatoria como el objeto de estudio se excluyeron del análisis, así como los que utiliza técnicas quirúrgicas experimentales, tales como el acceso laparoscópico-sola o cirugía asistida por robot. Dos autores (C.ZJ, y H.LH) examinaron de forma independiente cada uno de los estudios incluidos y extrajeron los datos de ellos. Las discrepancias se resolvieron mediante discusión. Para aumentar la sensibilidad de la estrategia de búsqueda, las listas de referencias de la literatura recuperada se realizaron búsquedas en cruz manualmente para publicaciones relevantes adicionales.
extracción y análisis de datos estrategia
Se utilizó el número de ALs en función de su definición en los estudios. Los pacientes con AL se dividieron en tres grados de acuerdo con la definición de la clasificación propuesto por ISGRC. Los estudios seleccionados fueron divididos en tres grupos: AR, AR baja (LAR), y AR ultrabajo (ULAR). Debido a que los estudios sobre la AR son los más comunes y representativas en la literatura actual, que también incluyó a pacientes con LAR y ULAR, se optó por los estudios de AR como la parte principal para el análisis y la discusión en nuestra investigación. Se presentaron las tasas agrupadas para cada grado de AL extraído de los estudios sobre la AR. Entonces, los datos de AR se compararon con los datos de LAR y ULAR. También se compararon los datos de los estudios de AR de diferentes países. Cuando está disponible, la tasa de desfuncionalizante ileostomía /colostomía también se desprende de los estudios para la comparación.
El análisis estadístico
El análisis estadístico de las frecuencias relativas se realizó con la prueba de chi-cuadrado utilizando la estadística El paquete para Windows, versión 13.0 (SPSS, Chicago, Illinois, EE.UU.). Un
P valor
dos caras de & lt; 0,05 fue considerado estadísticamente significativo
Resultados
Bibliometría
Un total de 930 resúmenes fueron recuperados de. MEDLINE desde el año 2000 al 5 de diciembre de 2012. Entre estos, se excluyeron 106 artículos no están en inglés y 289 artículos en inglés no relevantes con nula o mínima asociación con AL. Algunos artículos 201 adicionales fueron excluidos después de un nuevo examen de los resúmenes descargados en base a los criterios que se muestran en la Figura 1. Por lo tanto, se examinaron 334 documentos completos. Entre éstas, 258 fueron rechazadas como irrelevantes, que dejó 43 estudios sobre AR, 28 estudios sobre LAR, y 5 estudios sobre ULAR. Un nuevo examen de los documentos completos reveló que tres estudios sobre pacientes con RA [8-10] y un estudio en pacientes LAR [11] se llevaron a cabo en el mismo hospital y duplican el tiempo de los pacientes en los otros cuatro estudios; otros dos estudios no proporcionaron una conclusión si los pacientes fueron sometidos a todas las LAR [12,13]. Por lo tanto, el análisis final incluyó 70 estudios: 40 en pacientes con RA [2-4,6,14-49], 25 en pacientes LAR [7, 50-73], y 5 en pacientes con Ular AL [74-78] ( Figura 1).
de la tasa combinada de AL para cada grado en los pacientes con AR
incidencia de los AL.
Un total de 40 estudios que se dirigió a la tasa de aL después se analizaron AR. Se realizaron cuatro ensayos controlados aleatorios, y el número de ensayos clínicos prospectivos y retrospectivos no aleatorios fueron 13 y 23, respectivamente. Los estudios incluidos tenían una población total de 24,288 pacientes. Los tamaños de las muestras de los estudios varió de 56 a 2.729 pacientes.
Al se describen en 32 de los 80 (40%) estudios. Veintisiete estudios proporcionaron una descripción detallada de la definición de AL, la mayoría de las cuales consistía en una sospecha clínica basada en los síntomas clínicos del paciente, que fueron confirmadas posteriormente por los estudios de endoscopia o de imagen. Sólo un autor describe AL acuerdo con la definición propuesta por ISGRC [6]. Los cinco estudios restantes proporcionaron sólo una descripción limitada.
En los 40 estudios, el número de pacientes confirmados tener fugas anastomóticas oscilan entre 1 y 390, con un total de 2.085. La tasa global combinado de AL fue 8,58%. Una gran variación en las tasas de AL se observó en los estudios; la más alta tasa informó de AL fue 20,50%, mientras que la más baja fue de 1,22% (Figura 2).
Incidencia de grado A de fuga.
Grado A AL se definió como un "asintomático /fugas radiológico ", que por lo general no se considera como el objeto del estudio por casi todos los autores, ya que requiere ningún cambio en el tratamiento del paciente. Sólo cinco estudios [3,31,39,45,49] informó de que los estudios de imagen como el contraste enema se llevaron a cabo de forma rutinaria después de la operación inicial o antes de la revisión del estoma para detectar una AL radiológico, donde obtuvimos el número de eventos con grado A fuga. Desde la guía de formación de imágenes de rutina después de la resección rectal no estaba disponible, el tiempo de formación de imágenes entre los estudios era diferente el uno del otro. Así que no nos damos unos datos agrupados de la sincronización de las imágenes en esta revisión sistemática. Los estudios mostraron que 30 de los 1.167 pacientes con estudios de imagen de rutina tenían un grado A de fuga, y la tasa combinada fue 2,57%, que varió de 0% a 7,37% (Figura 3). & Country (n *)
AL
grado A
Grado B Grado
C
Total
Count
%
Count
%
Count
%
Count
%
AsiaChina(4)N/AN/A36 (4) 1,7690 (4) 4,40126 (4) 6.16Hong Kong (1) N /A N /A3 (1) 3.300 (1) 03 (1) 3.30Japan (5) N /A N /A14 (4) 1,9051 (5) 2,95113 (5) 6.53Korea (7) N /A N /A19 (7) 0,42197 (7) 4,34216 (7) 4.76Taiwan (1) N /AN /AN /AN /A37 (1) 3,7053 (1) 5.31Total (18 ) N /A N /A72 (16) 0,97375 (18) 3,99% 511 (18) 5.43EuropeAustria (1) N /A N /A4 (1) 0.8545 (1) 9,5349 (1) 10.38Belgium (1) N /A N /A16 (1) 0,88105 (1) 5,79121 (1) 6.67France (2) 19 (2) 5,6730 (2) 7,9417 (2) 4,5066 (2) 17.46Germany (6) N /A N /A34 (3) 2,39343 (6) 6.99606 (6) 12.35Greece (1) N /AN /A4 (1) 4,305 (1) 5,389 (1) 9.68Italy (2) 0 (1) 09 (1) 7,8312 (2) 5,4825 (2) 11.42Ireland (1) N /AN /A0 (1) 04 (1) 4.004 (1) 4.00Netherlands (2) N /A N /A21 (2) 1,9793 (2) 8,71114 (2) 10.67Norway (2) 3 (1) 5,36131 (1) 6,6997 (1) 4,95238 (2) 11.82Sweden (3) N /A N /A112 (3) 4,17182 (3) 6,77294 (3) 10.93Total (21) 22 (4) 4,35361 (16) 3,57903 (20) 1.526 6,59% ( 21) 11.09USA (1) 8 (1) 1.219 (1) 0,8031 (1) 2,7548 (1) 1. 4.26Table de la tasa combinada de AL para cada grado después de AR en diferentes países.
* número de informes CSV Descargar CSV
Incidencia de grado B fugas.
sobre la base de las intervenciones no quirúrgicas (como los antibióticos) o el drenaje intervencionista o lavado transanal se describe en 33 estudios, se extrajeron las tasas de grado B fugas en estos estudios. Un total de 442 de cada 18.647 pacientes tenían fugas posteriores Grado B después de AR para el cáncer rectal. La tasa de incidencia combinada de la fuga Grado B era 2,37%, que varió de 0% a 8.99% (Figura 4).
Incidencia de Grado C fugas.
El número de Grado C fugas se extrajo de 39 estudios. Un total de 1.309 casos de fuga Grado C se confirmaron en esta revisión, lo que significa que 63.08% (1.309 /2.075) de los LA reportados después de AR para el cáncer rectal requerido reintervención quirúrgica. La tasa de incidencia combinada de Grado C fuga fue 5,40% (1.309 /24.232); el más alto fue 11,97%, y la más baja fue de 0% (Figura 5). Veintitrés autores informaron procedimiento quirúrgico de reintervención para grado C fugas en sus estudios. Un total de 536 casos de fuga Grado C fueron encontrados en estos estudios específicos, y 480 (89.55%) necesaria la construcción de desvío-estoma temporal o permanente.
AL en pacientes con LAR y ULAR en comparación con AR
también se revisaron las ALS reportados en los estudios sobre LAR y ULAR. Veinticinco estudios sobre LAR coincide con los criterios de inclusión, que tenían una población total de 4.664 pacientes. La definición LAR fue descrito en 11 de 25 (44%) estudios. La mayor parte de la descripción de la definición consistía en el nivel de anastomosis o margen del tumor, que debe ser por debajo de la reflexión peritoneal o de menor de 6 cm a 8 cm desde el borde anal. Un total de 414 fugas fueron confirmados; la tasa global combinado de AL fue 8,88% (que varió de 1,89% a 20,59%). Las tasas agrupadas de los grados A, B, y C fugas eran 1,14% (8/701 de 3 estudios), 3,75% (151 /4.022 de 22 estudios) y 4,70% (219 /4.664 de los 25 estudios), respectivamente.
Cinco estudios sobre ULAR coincide con los criterios de inclusión, que tenían una población total de 551 pacientes. ULAR se describió como la resección interesfinteriano o resección en el cáncer rectal ultrabajo en estos estudios. Un total de 41 fugas fueron confirmados; la tasa global combinado de AL fue de 7.44% (que varió de 4.65% a 12.50%). Las tasas agrupadas de los grados A, B, y C fugas eran 7,41% (2/27 de un estudio), 5,26% (29/551 de los cinco estudios), y 1,81% (10/551 de los cinco estudios), respectivamente .
Las tasas globales agrupados de AL en AR y LAR fueron similares (8,58% frente a 8,88%) y dos eran un poco más alto que el de ULAR (7,41%). Las tasas agrupadas de AL para cada grado en la AR, LAR, y ULAR se muestran en la Figura 6. Por desgracia, muy pocos estudios (sólo nueve estudios en todos los tres grupos) proporcionaron datos para el grado A de fuga; por lo tanto, no hemos podido hacer un análisis sustancial de la tendencia de la Liga Americana en los tres grupos a partir de los pocos datos disponibles. Sin embargo, los datos correspondientes a los grados B y C fueron suficientes para ser creíbles. La tasa combinada de Grado C fugas en los estudios de AR fue la más alta (AR & gt; LAR & gt; ULAR). Por otro lado, la tasa combinada de grado B fue el más bajo en la AR (AR & lt; LAR & lt; ULAR).
También se extrajeron y se comparan los datos de la DS temporales en la operación inicial. Las tasas agrupadas de DS en los 29 estudios de AR, 21 estudios LAR, y 4 estudios Ular fueron 30.11% (6.024 /20.006), 40,72% (1.643 /4.035), y el 63,44% (295/465), respectivamente. Los tres resultados (AR & lt; LAR y lt; ular) también mostraron la misma tendencia que la de la fuga de grado B y una tendencia opuesta a la de la fuga Grado C
de la tasa combinada de AL con cada grado después. AR en diferentes países
Los informes incluidos AR consistió en 18 informes de Asia [2,14-30], 21 de Europa [3, 4, 6, 31-48], y 1 de los EE.UU. [49 ]. Las tasas regionales agrupados fueron AL 5,43% en Asia (511 /9.406), 11,09% en Europa (1.526 /13.755), y 4,26% en los EE.UU. (48 /1.127). La diferencia entre los EE.UU. y Asia en la tasa global AL después de AR no fue significativa (
P = 0,097
). Sin embargo, la tasa fue significativamente mayor en Europa que en los EE.UU. y Asia (ambos
P Hotel & lt; 0,001). La misma situación se aplica a la tasa regional de los grados B y C fugas (Tabla 1).
Discusión
AL ha sido conocida como una causa predominante de la morbilidad y la mortalidad después de AR [33 , 53]. Además, algunos autores también reportaron que las fugas afectada pronóstico a largo plazo de los pacientes con cáncer rectal, además del efecto adverso en los resultados funcionales finales, en particular cuando se requiere operativa re-intervención [12,68,79-81]. La administración de la quimioterapia adyuvante puede prevenirse o retrasarse por la ocurrencia de AL en estos pacientes, lo que probablemente se asocia con un peor pronóstico oncológico. Por lo tanto, la incidencia de la AL después de AR se consideró una medida esencial para evaluar el valor clínico de las diferentes intervenciones operativas y perioperatoria y, por lo tanto, se selecciona con frecuencia como un criterio principal de valoración en los ensayos clínicos. Sin embargo, debido a la falta de definiciones objetivas y fácilmente aplicables de AL, los resultados entre los estudios no permiten la comparación simple y, por lo tanto, las conclusiones claras en cuanto a qué tipo de gestión operativa y perioperatorio se debe preferir en la práctica diaria se lo impidieron.
para estandarizar el informe de los estudios clínicos, ISGRC propuesto una definición generalmente aceptable y clasificación de la gravedad para aL en 2010 [5], que han sido adoptados por los médicos para informar sus estudios y ayudó a los lectores comparar los resultados de diferentes informes . Esta definición compone todo tipo de fugas que van desde una fuga asintomática a una fuga resultante en condiciones que amenazan la vida, y se definió el sistema de clasificación de acuerdo con el manejo clínico de AL, que se puede aplicar fácilmente dentro de la atención clínica de rutina y es probable que ser aceptado y aplicado en estudios futuros.
aL se clasifica como grado a cuando no están asociados con síntomas clínicos, que es comúnmente detectados por los estudios de contraste enema durante el estudio diagnóstico de rutina antes del cierre de una ileostomía /colostomía temporal [82 ]. Lamentamos para encontrar que los casos de fuga de Grado A. Sólo se extrajeron de cinco informes sobre la AR en nuestra opinión. Debido al carácter casi indemne de este tipo de AL, la mayoría de los autores en la literatura pueden no han requerido estudios de imagen de rutina, lo que hizo el radiológica AL difícil de descubrir. Por otra parte, cuando se encuentran de vez en cuando por la imagen, el tratamiento conservador como el tratamiento profiláctico con antibióticos podría ser necesario en lugar de ayuno y de la simple observación, incluso cuando no se observa ningún síntoma en el paciente.
AL se clasifica como grado B cuando el paciente condición clínica requiere una intervención terapéutica activa que puede ser manejada sin operativa reintervención. Los pacientes que sufren de leve a moderada angustia, que se caracteriza por dolor abdominal y /o pélvico y distensión abdominal posible. desagües pélvico puede descargar turbia /purulenta o fluido fecal, aunque la presencia de este hallazgo depende del tamaño de la fuga y se alivia en pacientes con DS. Por otra parte, los pacientes con grado B fugas pueden quejarse de rectal turbia /o purulenta secreción vaginal.
AL se clasifica como grado C cuando el paciente está muy enfermo y requiere relaparotomía operativa. Estos pacientes suelen tener dolor abdominal y fiebre y, posteriormente, se desarrollan signos de peritonitis (dolor a la palpación, rigidez de la pared abdominal y taquicardia). Si operativa re-intervención para controlar la fuente séptico se retrasa o no se realiza, el estado clínico de estos pacientes podría deteriorarse y en última instancia resulta en sepsis con signos clínicos de la hipotermia, leucopenia, y la insuficiencia de órganos. En este panorama exhaustivo de los estudios, se extrajeron una tasa agrupada considerable de 5,40% para grado C fugas, lo que significa que 63,08% de los pacientes AL necesarias operativa reintervención. Por otra parte, 89,55% de estos pacientes con grado C de fuga necesaria la construcción de desvío-estoma temporal o permanente.
Curiosamente, a pesar de la diferencia en las tasas globales de AL entre los informes sobre AR, LAR, y no era muy ULAR grande, se observó una tendencia opuesta de la tasa combinada de grados B y fugas C en estos tres grupos, según lo revelado en la presente revisión sistemática (tasa de Grado C en AR & gt; tasa de Grado C en LAR & gt; tasa de Grado C en ULAR y tasa de grado B en AR & lt; tasa de grado B en LAR & lt; B grado tasa de ULAR). Este resultado significa que más ALs requieren operativa reintervención en los informes sobre AR que los de LAR y ULAR. Creíamos que la diferencia en la tasa de DS de protección en la operación inicial entre los informes sobre AR, LAR, y ULAR podría explicar esta situación interesante porque DS primarias pueden reducir eficazmente el riesgo de AL que requiere relaparotomía, según lo informado por otros autores [ ,,,0],3,43,83,84]. Nuestros resultados de esta revisión revelaron lo siguiente: la tasa combinada de DS primarias en AR & lt; la tasa combinada de DS en LAR & lt; . La tasa combinada de DS en ULAR
La tasa combinada de AL en los países de Europa era mucho más alto que los de los países de Asia y los EE.UU. (
P Hotel & lt; 0,001). No podemos determinar si existen diferencias étnicas o regionales en la incidencia real de AL en estas poblaciones. Por supuesto, las diferencias en el conocimiento de la lengua y las indicaciones para La quimiorradioterapia neoadyuvante entre los países europeos y asiáticos no pueden ser ignorados [85,86].
Sería informativo para saber, qué proporción de la cirugía se llevó a cabo por especialistas quirúrgicos colorrectales. Pero no hemos podido dar a estos datos porque la mayoría de nuestras publicaciones seleccionadas no dio la proporción de especialistas en cirugía colorrectal, excepto para aquellos que involucran factores que influyen en el análisis. Sin embargo, muchos estudios en la literatura actual demostraron que las tasas de fuga se pensaba que eran más bajos en especialista, en lugar de las manos de cirugía general. Nuestro trabajo previo también apoyó este punto, que mostró que la tasa de fugas en el grupo grupo de especialistas quirúrgicos y cirujanos generales colorrectal fueron del 3,9% y el 11,3% (p = 0,031), respectivamente [14].
La otra limitación de este artículo es el abastecimiento de las publicaciones. Todos los resúmenes fueron recuperados de Medline, y los documentos no estén en inglés fueron excluidos en el análisis final. Un meta-análisis formal proporcionará pruebas más potente. La metodología utilizada en el presente estudio no era tan poderoso como un meta-análisis. Sin embargo, esta revisión sistemática proporciona los datos resumidos directamente de las publicaciones originales sobre la tasa de AL y en materia de clasificación.
Conclusión
Nos han extraído una tasa agrupada significativa de AL que requiere relaparotomía siguiente para AR cáncer de recto, que fue superior a los de LAR y ULAR. La mayor tasa de DS de protección en LAR y ULAR podría ser la causa de esta diferencia. En comparación con situaciones pasadas cuando los autores utilizaron sus propias definiciones y clasificación en los estudios, ahora tenemos una definición generalmente aceptada y la clasificación de la gravedad de la Liga Americana. Este nuevo sistema de clasificación es simple que ALs de cada grado se podían extraer fácilmente de las publicaciones anteriores. Por lo tanto, esta simple clasificación es probable que sean aceptadas y aplicadas en futuros estudios.