Extracto
Antecedentes
El aumento de la proporción de mujeres con diagnóstico de cáncer de próstata en el Reino Unido están presentando con enfermedad no metastásica. Investigamos cómo han cambiado las tendencias de tratamiento en este grupo demográfico.
Paciente y
Se analizaron los tipos de cáncer no metastásico diagnosticados en el período 2000-2010 en la red UK cáncer Anglian estratificada por edad y grupo de riesgo Métodos [ ,,,0],n = 10.365]. La radioterapia [RT] y la prostatectomía [RP] supervivencia específica del cáncer [CSS] se compararon más [n = 4755].
Resultados
Durante la década se observó una caída en la captación de la privación de andrógenos primaria terapia, pero un aumento en el conservador de gestión [cm] y la terapia radical [p & lt; 0,0001]. CM en particular, se ha convertido en el tratamiento primario para la enfermedad de bajo riesgo para el final década [p & lt; 0,0001]. En la enfermedad de alto riesgo sin embargo ambos RP y la absorción de RT se incrementaron significativamente, pero en una forma dependiente de la edad [p & lt; 0,0001]. Principalmente, el aumento de RP en los hombres más jóvenes y el aumento de RT en los hombres ≥ 70y. En el análisis multivariante de los hombres tratados radicalmente tanto la enfermedad de alto riesgo [HR 8,0 [2,9-22,2], P & lt; 0,0001] y el uso de RT [HR 1,9 [1,0 a 3,3], p = 0,024] fueron predictores significativos de un CSM más pobre. En el análisis estratificado por edad sin embargo, la tendencia en beneficio de más de RP RT sólo se observó en los hombres más jóvenes [≤ 60 años] con enfermedad de alto riesgo [p = 0,07]. Los números necesarios a tratar por RP en lugar de RT para salvar una muerte por cáncer fue de 19 para este grupo, pero 67 en la cohorte.
Conclusión
Este estudio ha identificado cambios significativos en no metastásico la gestión de cáncer de próstata en la última década. enfermedad de bajo riesgo ahora es administrado principalmente por CM mientras que la enfermedad de alto riesgo se considera cada vez más radicalmente. El tratamiento de alto riesgo por los hombres más jóvenes RP es apoyada por la evidencia de una mejor CSM pero este beneficio no es evidente en los hombres mayores
Visto:. Greenberg DC, Lophatananon A, Wright KA, KR Muir, Gnanapragasam VJ (2015 Tendencias) y Resultado de la terapia radical para primaria no metastásico del cáncer de próstata en una población del Reino Unido. PLoS ONE 10 (3): e0119494. doi: 10.1371 /journal.pone.0119494
Editor Académico: Xin Gao, Universidad de Sun Yat-sen, CHINA
Recibido: 3 de octubre de 2014; Aceptado 17 de enero de 2015; Publicado: 5 Marzo 2015
Derechos de Autor © 2015 Greenberg et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Disponibilidad de datos: Debido a legal restricciones, los datos utilizados para este estudio no ha sido puesto a disposición en el papel o archivos adicionales y está en manos de la Salud Pública Inglaterra, Servicio de registro Nacional del cáncer Oficina (este). Los datos, sin embargo, está disponible bajo petición solicitud formal para la Salud Pública Inglaterra, Servicio de Registro Nacional del Cáncer (Este) Oficina, Unidad C-Magog Corte, Hinton Way, Shelford inferior, Cambridge, Cambs CB22 3AD Reino Unido. Las solicitudes pueden dirigirse al Dr. DC Greeenberg
Financiación:.. Los autores no tienen financiación o apoyo al informe
Conflicto de intereses:. Los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
la incidencia del cáncer de próstata está aumentando en el Reino Unido y en todo el mundo [1-2]. Este aumento, sin embargo no se ha asociado con un cambio significativo en las tasas de mortalidad por cáncer. Esto plantea la cuestión de cómo el tratamiento se puede adaptar para hacer frente a la compleja heterogeneidad de la enfermedad y reducir la morbilidad por un exceso de tratamiento. Se ha demostrado que la terapia radical de todos los cánceres puede resultar en considerable exceso de tratamiento sin conferir beneficio de supervivencia [3]. Por el contrario, el tratamiento radical eficaz puede reducir la progresión de la enfermedad y mejorar la supervivencia específica del cáncer [CSS] [4-5]. Otro cambio importante en el tratamiento es el uso creciente de la prostatectomía radical [RP], debido en parte a la introducción de los abordajes laparoscópicos y robóticos [6]. RP de hecho se ha demostrado ser un tratamiento eficaz con muchos estudios que sugieren superioridad sobre otras opciones de radicales [7]. Sin embargo, sigue habiendo bastante incertidumbre sobre la fuerza de la evidencia para este beneficio.
Muchos de estos avances sólo han salido a la luz hacia el final de la última década y el impacto en los patrones de terapia en el Reino Unido no tiene fecha, ha sido bien estudiado. Esto es particularmente relevante ya que el Reino Unido ha estado a la vanguardia de la investigación en el uso de la vigilancia activa [AS] para la enfermedad de bajo riesgo y aumento del tratamiento radical para una enfermedad más agresiva [5, 8-9]. En este informe, se interrogaba una base de datos de registro de cáncer bien anotado para investigar los patrones de tratamiento para el cáncer de próstata no metastásico primario durante la última década. Nuestro interés principal fue determinar si la absorción de un tratamiento radical había cambiado con el tiempo y la forma en que estos cambios fueron influenciados por la enfermedad y las características del paciente.
Pacientes y métodos
cohorte de pacientes y datos de colación
los cánceres de próstata [sitio CIE-10: C61] diagnosticados en el área Cancer Network Anglia entre 2000 y 2010 y registrada por la Oficina de registro de Servicio-oriental Nacional del cáncer [NCRS (e)] fueron interrogados para este estudio. Los elementos de datos registrados por NCRS [E] incluyen datos demográficos del paciente no identificables, TNM [quinta edición de 2009 y en la séptima edición de 2010] etapa, grado de Gleason, PSA y detalles del tratamiento administrado. Los informes recientes han puesto de manifiesto la integridad de la información puesta en escena en NCRS [E] [10]. se obtuvo o se utilizan para este estudio en cualquier momento sin información personal o datos de identificación del paciente. Los datos se analizaron de forma totalmente anónima. Como resultado no hay ética formal era necesario para este estudio. De esta cohorte se identificaron todos los hombres que se presentaron con enfermedad no metastásica. Los grupos de riesgo se le atribuye en base a los criterios directrices NICE [2]. notificaciones de cierre electrónicos se recibieron de la Oficina Nacional de Estadísticas. El estado vital también se comprobó mediante el rastreo de la Salud y de la hornada Sistema de Atención Social Centro de información personal Demografía Servicio http://systems.hscic.gov.uk/demographics/pds/]. La causa de muerte fue clasificada como el cáncer prostático específico cuando conste en la causa 1 [a], 1 [b], o 1 [c] del certificado de defunción, excepto cuando un cáncer pronóstico mucho peor fue incluido en la causa 1 [a]. Los tiempos de supervivencia se calcularon a partir de la fecha del diagnóstico hasta la fecha de la muerte o la fecha de la censura [30 de septiembre de 2013]. La mediana de seguimiento fue de 6,9 años
Tratamientos
Nos centramos en 4 modalidades de terapia.; Prostatectomía radical [RP], la radioterapia de haz externo [RT], la terapia de privación de andrógenos primaria [PADT] y conservador de gestión [CM]. El primer modo documentado de gestión dentro de un año del diagnóstico fue asignado como el tratamiento primario. CM incluyó a hombres tanto en la vigilancia activa y espera vigilante como el registro registra estas dos modalidades de tratamiento como "Watch política". Esto era distinto de los casos en que no había datos que faltan en los tratamientos recibidos. La radioterapia externa dentro de un año del diagnóstico en los casos con cáncer no metastásico [con o sin el agotamiento de andrógenos] se consideró como la radioterapia radical. Cabe destacar que el 88,2% de los pacientes tratados con radioterapia primaria también tenía la terapia de privación de andrógenos concurrente aunque nosotros no fuimos capaces de determinar la duración de la dosis de ADT o radioterapia.
El análisis estadístico
Tasas de incidencia anual [IR] por 100.000 fueron calculados con cada tratamiento para todo el grupo y luego estratificados por grupos de edad y riesgo. , curvas de incidencia específica a la edad y el riesgo general de grupo A continuación, se trazan para las tendencias visuales. Para calcular las tasas de incidencia que resume los casos y población entre los años 2000-2005 y 2006-2010 y se ha calculado para cinco tasas de año. Diferencia en la tasa de incidencia [TIR] entre los dos períodos, el intervalo de confianza del error y estándar para la TIR se calcularon utilizando el software EpiBasic [http://www.folkesundhed.au.dk/uddannelse/software]. Para comparar las tasas de mortalidad entre PR y RT, se calculó la diferencia de la tasa de mortalidad del cáncer de próstata [MRD] por cada 100.000 personas-días [P-D] para cada grupo y luego estratificados por edad y grupo de riesgo [de software EpiBasic]. p & lt; 0,05 se consideró estadísticamente significativo diferente tanto para el análisis. Los análisis de regresión de Cox se realizó para construir un modelo predictivo para datos de tiempo hasta el evento usando R Commander plug-in EZR [Fácil R] versión 1.23 [1] e IBM SPSS 20. supuestos de prueba de Cociente de riesgos proporcionales [PH] visual y por también se realizaron rho chi-cuadrado y todos los resultados de la prueba se reunió el supuesto de PH. Por último, se calculó el número necesario a tratar [NNT] como un indicador para medir la efectividad de los tratamientos con la mortalidad específica por cáncer como el resultado [http://www.calctool.org/CALC/prof/medical/NNT].
Resultados
tendencias de terapia en el cáncer de próstata no metastásico primaria
10, se identificaron 787 hombres con enfermedad local no metastásico para este estudio de los cuales 422 [3,9%] no lo hizo tener un tratamiento documentado. Por lo tanto, la cohorte final incluyó a 10.365 hombres; 1435 hombres tratados por RP, 3320 por RT, 3590 y 2020 por PADT por CM [ningún tratamiento activo]. Durante la década hubo una reducción de más del 50% en el uso de PADT como una modalidad de tratamiento [p & lt; 0,0001] [Tabla 1] [Fig. 1]. Por el contrario, el uso de RP había más que duplicado [p & lt; 0,0001]. El uso de tratamiento activo o no CM como la gestión primaria también se ha triplicado desde el 7% al 22% en el mismo intervalo [p & lt; 0,0001]. Sin embargo el uso de RT se mantuvo relativamente estable durante la década.
captación terapia radical en grupos de riesgo estratificadas
La población era entonces subdividido en grupos de riesgo en base a criterios de Niza a investigar el efecto del grupo de riesgo en las tendencias de terapia [Tabla 2] [Fig. 2]. En los cánceres de bajo riesgo el uso de CM aumentó en cinco veces durante la década, mientras que la absorción de la RT y RP se redujo significativamente [p & lt; 0,0001 para ambos] [Tabla 2] [Fig. 2]. cánceres de riesgo intermedio también mostraron una tendencia similar con un aumento de 1,5-2 veces en el uso de CM durante la década [p & lt; 0,0001]. Aquí, sin embargo también hubo un aumento en la captación de RP que asciende al 17-18% de la cohorte en la segunda mitad de la década [p & lt; 0,0001] [Fig. 2]. RT captación sin embargo, permaneció estático en este grupo [Tabla 2]. En los cánceres de alto riesgo el uso tanto de RP y RT aumentó significativamente [p & lt; 0,0001 para ambos]. captación RP aumentó en 3 veces, mientras que la absorción de RT a un ritmo más modesto [Fig. 2]. El uso de PADT sin embargo cayó en todos los grupos, independientemente de la categoría de riesgo [Fig. 2].
captación terapia radical en el grupo de riesgo estratificado por edad en la subcategoría
A continuación pregunta cómo la combinación de la edad y el riesgo-grupo influenciado las tendencias de tratamiento [Tabla 3] . A través de los hombres década ≤ 60y con enfermedad de bajo riesgo fueron significativamente más propensos a ser tratados por CM en lugar de un tratamiento radical [p & lt; 0,0001]. Hombres ≤ 60y con enfermedad de alto riesgo sin embargo eran más propensos a ser tratados con RP radicalmente en lugar de RT como tratamiento primario [p = 0,009] [Tabla 3]. Tratamiento de la enfermedad de riesgo intermedio se mantuvo relativamente sin cambios. En los hombres de edades comprendidas 60-69y, baja y enfermedad de riesgo intermedio también eran más propensos a ser gestionado por CM hacia el final de la década [p & lt; 0,0001 y p & lt; 0,028, respectivamente]. Una vez más los hombres en este grupo de edad con enfermedad de alto riesgo tenían más probabilidades de recibir RP a finales de la década [p & lt; 0,0001] aunque las proporciones tratados por RT se mantuvieron sin cambios. Entre los hombres con riesgo intermedio hubo una tendencia a la reducción del uso de RT pero ningún cambio en las proporciones de los hombres tratados por RP [Tabla 3]. En los hombres ≥ 70y con bajo riesgo utilización CM enfermedad casi se duplicó en la década mientras que las tasas de todos los otros tratamientos cayeron [p & lt; 0,0001]. RP aumentó la captación en los cánceres intermedio y alto riesgo, pero representa una pequeña proporción de los hombres tratados [4%]. Sin embargo, hubo un aumento significativo en los hombres tratados por RT para la enfermedad de alto riesgo que asciende a más de un tercio de esta cohorte a finales de la década [p & lt; 0,0001] [Tabla 3]. No hubo cambios importantes en las tendencias de tratamiento en los hombres de 80 años y ≥ PADT se mantuvo el tratamiento más común para este grupo demográfico.
resultados de mortalidad del cáncer comparativos entre terapias radicales
Este estudio ha puesto de manifiesto aumento de la captación de RP para la enfermedad intermedio y alto riesgo local. Nos preguntamos si esta tendencia fue apoyada por la evidencia de los resultados de supervivencia específica del cáncer mejores [CSS] en comparación con RT. En general, la mortalidad por cáncer de la terapia radical [RP 1.435 y 3.320 hombres tratados RT] fue del 2,7%; 3,2% para los hombres tratados RT, y el 1,7% de la peste bovina. Acumulativo curvas de supervivencia demostraron solapamiento entre los dos grupos en los primeros años después del tratamiento antes de comenzar a divergir [Fig. 3A]. Los hombres en el grupo de RT sin embargo tenían tasas de supervivencia general peores que sugieren significativamente más co-morbilidad en este grupo [Fig. 3B]. En el análisis multivariado, los predictores de un resultado peor eran CSS presentación con enfermedad de alto riesgo o RT como tratamiento primario [Tabla 4]. Para definir mejor esto que estratificó adicionalmente la cohorte por edad y el riesgo-grupo. Este análisis demostró una tendencia a beneficiarse de la cirugía, pero sólo en la de alto riesgo hombres más jóvenes [& lt; 60Y] [p = 0,07] [Tabla 5]. estratificado por edad gráficos de supervivencia ilustran adicionalmente este punto por el que los hombres & lt; 60y tenían demostrablemente mejores tasas de CSS después de la PR en comparación con la RT [Fig. 4A]. Estos beneficios fueron menos evidentes en los hombres 60-69y e inexistente en los hombres de edades comprendidas & gt; 70y [Fig. 4B y 4C]. Por último, se realizó un número necesario a tratar el análisis [NNT] para cuantificar el beneficio RP en comparación con RT. Para toda la cohorte, el NNT por RP en lugar de RT para guardar una muerte por cáncer fue de 67 [Tabla 6]. Este número se redujo a 19 en los hombres y ≤ 60y con enfermedad de alto riesgo. Para todos los demás grupos el NNT fue de más de 50 o favoreció temperatura ambiente durante la RP.
Las líneas discontinuas representan el 95% intervalos de confianza.
Discusión
las principales conclusiones de este estudio en el cáncer no metastásico es una caída global en el uso de PADT, el aumento de la terapia para la enfermedad radical intermedio y alto riesgo y la aparición de un tratamiento no activo como el la opción más común para el cáncer de bajo riesgo. Estudios de otros investigadores han encontrado ambos resultados similares y diferentes. Dinan
et al
de 2011, en un estudio de Estados Unidos reportó una caída similar en el uso PADT en los hombres 67y ≥ edades comprendidas entre 1999 y 2007 [11]. Al mismo tiempo, el porcentaje de hombres que no recibieron tratamiento activo aumentó en un 50%. Un estudio australiano de 2.774 hombres también informó de aumentos en el uso de CM para el cáncer de bajo riesgo, pero sólo en hombres de edad avanzada [12]. Jacobs
et al
, 2013, analizó el uso de la nueva radioterapia radical y técnicas quirúrgicas en el Registro de Cáncer de SEER [2004-2009] [13]. Aquí encontraron un aumento de dos veces en el uso de estos métodos en los hombres con cáncer de bajo riesgo. Esto está en contraste con nuestro estudio presente que, aunque llevado a cabo durante un plazo similar, en realidad reveló una caída en el uso de la terapia radical en los hombres de bajo riesgo. Sólo otro estudio del Reino Unido ha explorado los cambios de tratamiento en el tiempo. Fairley
et al
de 2009, informó de cambios en la terapia de la región del Norte y Yorkshire en el período 2000-2006 [14]. Este estudio también informó de una caída en el uso de PADT y el aumento de uso de RP, pero no separó los resultados por grupo de riesgo. Por lo tanto, nuestro estudio es el primero en proporcionar un análisis de riesgo-estratificada de los cambios de tratamiento en una población de cáncer de próstata no metastásico Reino Unido.
En términos de tratamiento radical encontramos riesgo de edad y los cambios específicos para cada modalidad. RT tasas de cánceres intermedios y de bajo riesgo fueron tendencia a la baja durante la década, pero fueron aumentando en hombres ≥ 70y con enfermedad de alto riesgo. Los beneficios de este cambio en la práctica ahora con el apoyo de los 2009 y 2011 publicaciones del SPCG7 ensayos y /Pro7 MRC que muestran una mejor CSS mediante la adición de RT a PADT [4-5]. RP absorción, por el contrario, está aumentando en los hombres más jóvenes con enfermedad de alto riesgo. Este último cambio en la práctica se apoya de nuevo por datos recientes [aunque no al azar] en el grupo EMPACT y otros que muestran los beneficios potenciales de la cirugía en este grupo demográfico [15-16]. El beneficio absoluto de la RP sobre RT sin embargo, ha sido un punto de controversia desde hace algún tiempo [7, 17-18]. Un número de estudios han publicado comparaciones pero han sido criticados por la falta de un régimen RT óptima [17]. Una fortaleza importante de nuestra cohorte es que más del 88% de los pacientes recibió ADT RT concurrente, aunque la dosis de radioterapia y la duración de ADT habrían evolucionado con el tiempo. Dentro de este contexto, RP parecía mostrar una ventaja global CSS. El beneficio principal sin embargo era en los hombres ≤ 60y con enfermedad de alto riesgo que soporta el cambio en la práctica observada en nuestra cohorte. En el análisis NNT solamente este grupo demostró un número razonable de tratamiento para salvar una muerte por cáncer. A nuestro entender este es el primer estudio del Reino Unido para comparar los resultados de PR y RT y reportar este hallazgo. Nuestro estudio necesita un seguimiento más largo, dada la lenta historia de la enfermedad, pero de hecho, favorece los hombres más jóvenes que tendrán una mayor esperanza de vida. En este contexto, la actualización SPCG 4-ensayo aleatorio de RP en comparación con la espera vigilante es digno de mención [19]. Durante los 20 años de seguimiento, el NNT de PVP ha seguido disminuyendo y ahora se sitúa en 8. También aquí los principales beneficios se han visto en los hombres y ≤ 65y con la enfermedad de mayor riesgo. Este estudio no incluyó un brazo de RT y hubiera sido intrigante para evaluar la comparación después de un largo seguimiento hasta tal. Los resultados del ensayo de protección podría ser en parte capaz de hacer frente a esto, sin embargo la mayoría de los hombres reclutados tenían baja y media actividad de la enfermedad [20-21]. La gran NNT en nuestros otros subgrupos sugieren que el RP confiere en el mejor de los beneficios marginales sobre la RT y esto es poco probable que sea alterado de manera significativa en el seguimiento más largo. Esto es particularmente relevante si se considera que la RP ha sido demostrado que tienen debilidad funcional peor inmediata e impacto en la calidad de vida, en comparación con la RT [22-23].
Nuestro estudio tiene claramente una serie de limitaciones inherentes utilizando como lo hace la información basada registro aunque el NCRS [Este] es bien conocida por la exactitud e integridad de la recopilación de datos y el cotejo. Reconocemos que este estudio sólo implica una única red cáncer aunque no hay sospechas particulares que nuestra población es muy diferente del resto del Reino Unido. Como se ha mencionado que no podía diferenciar entre la vigilancia activa y espera vigilante en hombres con ningún tratamiento activo. Por último, los resultados de la comparación de los resultados PR y RT se basa en el seguimiento relativamente corto y pueden llegar a ser más pronunciada a medida que continúa el seguimiento. Sin embargo creemos que nuestros resultados son más representativos de la práctica clínica actual, debido al alto porcentaje de hombres en combinación RT y ADT.
En conclusión, se presenta un cambio significativo en el manejo del cáncer de próstata no metastásico durante la última década en una población del Reino Unido. Dentro de las limitaciones de un estudio basado en registro, estos resultados sugieren un movimiento hacia la edad y el tratamiento apropiados al riesgo de cáncer de próstata no metastásico. Esto se refleja particularmente en el creciente uso de tratamiento no activo para el cáncer de bajo riesgo. Se presenta, además, un uso cada vez mayor de RP para los hombres más jóvenes con enfermedad de alto riesgo y demostrar evidencias que sugieren un beneficio en el CSS. En general, estas tendencias son muy alentadores para el objetivo del tratamiento a la medida para los pacientes, sino que tendrá implicaciones para la asignación de recursos de salud que deberán ser considerados por los proveedores de servicios.