Extracto
enfermedad renal en etapa terminal es una patología crónica y progresiva asociada con varias enfermedades concomitantes, en particular la diabetes. De hecho, la diabetes es la primera causa de enfermedad renal en etapa terminal y, en Francia, el 42% de los pacientes incidentes tenía diabetes en 2012. En la población general, la diabetes está asociada con un mayor riesgo de cáncer. El objetivo de este estudio fue examinar la asociación entre el riesgo de muerte por cáncer y la diabetes en una gran cohorte francesa de pacientes con enfermedad renal en etapa terminal. Los datos sobre todos los pacientes con enfermedad renal terminal que iniciaron diálisis en Francia entre 2002 y 2009 se extrajeron del registro renal Red de Información de Epidemiología. El riesgo de morir por cáncer se estudió utilizando el modelo fino y gris para tener en cuenta el riesgo competitivo de muerte por otras causas. Se analizaron 39 811 pacientes con enfermedad renal en etapa terminal. Su edad media fue de 67,7 ± 15 años, el 39,4% eran diabéticos y el 55,3% al menos una enfermedad cardiovascular. En comparación con el grupo de no diabéticos, pacientes con diabetes eran mayores y tenían más comorbilidades cardiovasculares y respiratorias cuando comenzaron diálisis. Por el contrario, un menor número de pacientes diabéticos tenían también un tumor en el comienzo de la terapia de reemplazo renal. El cáncer se indicó como la causa de la muerte de un 6,7% de diabéticos y el 13,4% de los pacientes no diabéticos. Los análisis multivariante Fine y Gray indicó que la diabetes (HR = 0,72 IC 95%: [0,68 a 0,95], p & lt; 0,001) y también el sexo femenino, la diálisis peritoneal, el trasplante de la enfermedad y el riñón cardio-vasculares se asociaron con un menor riesgo de muerte por cáncer. En esta cohorte francesa de los pacientes con enfermedad renal en etapa terminal, la diabetes no se asoció con un aumento significativo del riesgo de morir de cáncer. Ahora se necesitan estudios sobre la incidencia de cáncer en pacientes con enfermedad renal terminal para evaluar la posible asociación entre la diabetes y tumores malignos específicos en esta población
Visto:. Pladys A, C Couchoud, LeGuillou A, M Siebert, Vigneau C, Bayat S (2015) tipo 1 y la diabetes tipo 2 y la mortalidad por cáncer en la cohorte 2002-2009 de 39 811 pacientes que se dializan en francés. PLoS ONE 10 (5): e0125089. doi: 10.1371 /journal.pone.0125089
Editor Académico: Germaine Wong, Departamento de Trasplantes y Medicina Renal, AUSTRALIA
Recibido: 28 Octubre, 2014; Aceptado: March 12, 2015; Publicado: 12-may 2015
Derechos de Autor © 2015 Pladys et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Disponibilidad de datos: Todos los datos utilizados para esta investigación fueron extraídos del registro REIN, coordinado y apoyado por la Agencia de Biomedicina francesa. El acceso a los datos nacionales está regulada por un comité científico de la Agencia de Biomedicina francesa que analiza cada solicitud, por lo que no puede hacerse pública debido a las restricciones legales. Los datos están disponibles bajo petición. Si los lectores necesitan información sobre los datos del registro REIN, pueden ponerse en contacto con el Dr. Cecile Couchoud que coordina la rienda a nivel nacional (dirección de correo electrónico:
[email protected]).
Financiación: Este estudio fue apoyado por becas de la Agencia de Biomedicina francesa. El donante participó en el diseño del estudio y la recopilación de datos
Conflicto de intereses:.. Los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
Enfermedad renal en etapa terminal (ESRD ) es una enfermedad progresiva crónica y un problema importante de salud pública. Durante las últimas décadas, el número de personas tratadas por ESRD se ha incrementado dramáticamente en todo el mundo y también en Francia [1, 2]. La terapia de reemplazo renal (RRT) por hemodiálisis, diálisis peritoneal o trasplante de riñón es necesaria para mejorar la supervivencia de los pacientes con ESRD. En Francia, los pacientes en diálisis, los pacientes que recibieron trasplante de riñón y los casos incidentes anuales de RRT se registran en el registro renal Red de Información de Epidemiología (REIN).
enfermedades renales crónicas están asociadas con varias enfermedades concomitantes, como las complicaciones cardiovasculares y la diabetes [1, 3-6], y con la muerte prematura [4; 6]. En Francia, entre los pacientes que iniciaron TSR en el año 2012, el 42% también tenían diabetes y nefropatía diabética es la enfermedad renal primaria en el 22% de estos pacientes diabéticos [7]. Por otra parte, en pacientes que reciben RRT, la incidencia de cáncer es mayor que en la población general [3-5, 8-16]. Esto podría ser debido a varias razones, tales como infección crónica, debilita el sistema o de ADN mutaciones inmune [8, 12 a 16]. En Francia, el 12% de los pacientes con enfermedad renal terminal que iniciaron TSR en 2012 también tenía un tumor (incluyendo neoplasias hematológicas). Al 12/31/2012, el 39% de los pacientes incidentes que comenzaron una diálisis entre 2002 y 2012 y murió en el 10% de estos pacientes, la muerte estaba relacionada con el cáncer [17]. La diabetes tipo 2 es una enfermedad metabólica común asociado con un mayor riesgo de cáncer en la población general [5, 18-20]. trastornos de la secreción del páncreas inducen niveles elevados de insulina que estimulan el factor de crecimiento insulínico (IGF) vía [19-21]. La insulina y el IGF son ambos agentes mitógenos que tienen efectos cancerígenos y podrían estar involucradas en el desarrollo de metástasis [19-21]. Además de la insulina, los nuevos tratamientos para la diabetes también pueden influir en el riesgo de cáncer, aunque esta noción es objeto de controversia [22].
Por otro lado, algunos estudios informaron que entre los pacientes con enfermedad renal crónica [5] o enfermedad renal terminal [10- 13], la tasa de cáncer es menor en individuos que sufren de diabetes también que en pacientes sin diabetes. Sin embargo, algunos de estos trabajos se centraron específicamente en un solo tipo de cáncer, como el riñón [10, 11] o tumores del tracto urinario [11], o en un grupo específico de pacientes con enfermedad renal terminal [10], mientras que los otros no tienen en tener en cuenta las comorbilidades de los pacientes [12, 13].
Como ningún estudio sobre la asociación de cáncer y la diabetes en pacientes dializados con enfermedad renal terminal se ha llevado a cabo en Francia hasta la fecha, decidimos evaluar la asociación entre el cáncer y la mortalidad diabetes en estos pacientes. Hemos elegido para analizar el cáncer en términos de mortalidad debido a que en el registro REIN francés, la incidencia de cáncer no es un campo obligatorio. Por el contrario, la causa de la muerte es un elemento que debe ser rellenado por el nefrólogo que siguieron el paciente y por lo tanto puede ser considerado como altamente confiable. Además, los asociados de investigación clínica aseguran de que este artículo se especifica correctamente en el caso de la muerte y, en consecuencia, los datos faltantes para esta categoría no se registran. Esto permitió un análisis exhaustivo de la tasa de mortalidad por cáncer en los pacientes con enfermedad renal terminal en Francia.
Materiales y Métodos
Participantes
Este fue un estudio retrospectivo, utilizando los datos que habían sido prospectivamente recogidos en el registro REIN. Se incluyeron todos los pacientes mayores de 18 años y más años que comenzó la diálisis en las regiones francesas que contribuyen al registro REIN entre el 1 de enero de 2002 y 31 de diciembre de 2009. El registro REIN ha estado cubriendo progresivamente todo el territorio francés entre 2002 y 2011 y el 100% la captación de los pacientes se alcanzó en 2011. el 31 de diciembre de 2009, el registro REIN cubierto el 88% del territorio francés (23 de las 26 regiones francesas) [23]. Los datos biológicos y clínicos se registran en el registro REIN cuando un paciente comienza a TSR (diálisis o trasplante de riñón preventivo). Se excluyeron los pacientes con estado diabético desconocido, el trasplante renal preventivo o condición de VIH-positivo (n = 3 785)
Variable y la recopilación de datos
Se estudiaron cuatro categorías de variables:. i) datos demográficos : sexo y edad; ii) los datos biológicos y clínicos en el inicio de diálisis: comorbilidades (diabetes tipo 1 y tipo 2, enfermedades cardiovasculares, tumores, cirrosis, enfermedades respiratorias crónicas), el consumo de tabaco (fumador actual, ex fumador, y nunca fumador), Índice de Masa Corporal (IMC ) categorizados como & lt; 23, 23 a 25 y & gt; 25 kg /m
2, la hemoglobina (& lt; 10, 10 a 12 y & gt; 12 g /dl) y albúmina de suero (& lt; 30 y ≥30g /dl) ; iii) información sobre el tratamiento: en primer lugar la modalidad de diálisis (hemodiálisis, diálisis peritoneal), fecha de la primera diálisis y trasplante renal durante el RTT seguimiento; iv) la fecha y causas de muerte en seis categorías (enfermedades del corazón, enfermedades renales, cáncer, diabetes, enfermedades infecciosas y otras causas). Cuando estaban presentes los datos que faltan, que se agruparon en una categoría independiente y se incluyeron en el análisis estadístico.
Los análisis estadísticos
Las características basales fueron descritos por primera vez. A continuación, las características de los pacientes diabéticos y no diabéticos se compararon mediante la prueba de Chi-cuadrado. Las características biológicas y clínicas de estos dos grupos se compararon también después del ajuste por edad y sexo.
El final del estudio fue de 31 diciembre de 2010 al permitir que un adecuado seguimiento de todos los pacientes y la muerte era considerada la clínica punto final. La supervivencia del paciente se evaluó a partir de la fecha de la primera diálisis hasta la muerte. El modelo de supervivencia Fine y Gray se utilizó para estos análisis que tenga en cuenta el riesgo competitivo de muerte por causas distintas del cáncer. características de todos los pacientes con un
P-valor Hotel & lt; 0,2 en el análisis univariado fueron incluidos en el análisis multivariante Fine y Gray. Los resultados se expresaron como cocientes de riesgo (CR) y los intervalos de confianza del 95% (IC). Un
P-valor Hotel & lt; 0,05 fue considerado estadísticamente significativo. Para los análisis de subgrupos toda la población ESRD con diabetes se divide en pacientes con diabetes tipo 1 o diabetes tipo 2. Los análisis estadísticos se realizaron con el 11.1 (College Station, TX) Stata software.
Declaración de Ética
Este estudio retrospectivo aprobado por la Agencia de Biomedicina francesa incluye la información de los pacientes que han sido anónimos y de- identificado directamente en la base de datos y antes de la extracción para el análisis.
los sujetos implicados fueron extraídos del registro REIN francesa que recibió el acuerdo de la CNIL (Comisión Nacional de Información y Libertades) en 2010. el REIN es registrada en la CNIL con el número 903.188 Versión 3.
resultados
características de los pacientes
Entre 2002 y 2009, 39 811 pacientes de edades comprendidas más de 18 años comenzaron la diálisis en el 23 francés regiones que contribuyen al registro REIN (Tabla 1). La edad media de los pacientes al inicio del TSR fue de 67,7 ± 15 años. Más del 60% de ellos eran varones y hemodiálisis fue el primer TSR para el 87,7% de los pacientes. En la iniciación RRT, más de la mitad de todos los pacientes (55,3%) tenían al menos una enfermedad cardiovascular, el 39,4% tenía diabetes, cirrosis 2,2%, 11,2% una enfermedad respiratoria y el 9,9% de un cáncer. Al final del estudio (12/31/2010), 19 165 (48,14%) de los pacientes estaban muertos. Las principales causas de muerte fueron complicaciones cardiovasculares (26,8% de los pacientes), enfermedades infecciosas (12% de los pacientes) y el cáncer (10,4% de los pacientes).
Entre los pacientes con diabetes, 1356 (9.1 %) tenían diabetes tipo 1 y 13 de 607 (90,9%) la diabetes tipo 2. Los pacientes con diabetes eran mayores (69,75 ± 11,4 años) que los pacientes no diabéticos (66,42 ± 16,7 años, p & lt; 0,001) (tabla 1) y la proporción de sobrepeso (IMC & gt; 25 kg /m
2) individuos fue mayor en el grupo de diabéticos (46,3% frente a 29% de los pacientes no diabéticos, p & lt; 0,001). La mayoría de las comorbilidades fueron significativamente más frecuentes en los pacientes diabéticos. De hecho, el 68% de los pacientes con diabetes también tenían enfermedades cardiovasculares (vs 47,1% de los pacientes no diabéticos, p & lt; 0,001), el 2,5% tenía cirrosis (frente al 1,9% de los pacientes no diabéticos, p & lt; 0,001) y el 12,7% una respiratorias enfermedad (vs 10,1% de los pacientes no diabéticos, p & lt; 0,001). Sin embargo, sólo el 6,7% de los pacientes diabéticos tenía un tumor al inicio del TSR (frente al 12% de los pacientes no diabéticos, p & lt; 0,001). Comparación de las características clínicas de los pacientes diabéticos y no diabéticos se hizo después de ajustar por edad y sexo. Durante el RTT de seguimiento, el trasplante renal se llevó a cabo con mayor frecuencia en pacientes no diabéticos (25,2%) que en las personas con diabetes (9,5%). Al final del estudio, 8647 pacientes con ESRD con diabetes (55,1% de toda la población diabética) estaban muertos y el cáncer fue la causa de la muerte de un 6,7% de ellos. Entre los 10 518 pacientes no diabéticos que fallecieron (43,6% de la población no diabética), el 13,4% de las muertes estaban relacionadas con el cáncer.
La comparación de las características basales de los pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2 la diabetes mostró que los pacientes con diabetes tipo 1 eran más jóvenes y tenían menos comorbilidades que los pacientes con diabetes tipo 2. Por otra parte, más pacientes con diabetes tipo 2 estaban muertos en el final del estudio en comparación con los pacientes con diabetes de tipo 1. De hecho, las medianas de supervivencia de los pacientes con diabetes de tipo 1 y 2 fueron respectivamente 65 y 43 meses (P & lt; 0,0001). El cáncer se registró como la causa de la muerte de un 6,9% de los pacientes con diabetes tipo 2 y el 3,9% de los pacientes con diabetes tipo 1 y las enfermedades cardiovasculares para el 29,2% y el 31,7% de los pacientes, respectivamente.
El riesgo de muerte por cáncer
el modelo de supervivencia fina y gris, lo que permite tener en cuenta el riesgo competitivo de muerte por otras causas de cáncer, se utilizó para evaluar la relación entre las características y la mortalidad de los pacientes con cáncer. En el modelo no ajustado, la diabetes se asoció significativamente con la disminución del riesgo de mortalidad por cáncer (HR ajustada = 0,63 (IC del 95%:. [0,57 hasta 0,69]; p & lt; 0,001) (Tablas 2 y 3) Del mismo modo, el sexo femenino, la diálisis peritoneal como primer tratamiento y trasplante renal durante el seguimiento médico se asociaron significativamente con la disminución del riesgo de muerte por cáncer (p & lt; 0,001) por el contrario, edad mayor de 60 años, ser o haber sido un fumador, la presencia de un tumor al inicio del TSR. , hemoglobina & lt; 10 g /dl, albúmina de suero & lt; 30 g /dl (p & lt; 0,001) y enfermedades respiratorias (p = 0,003) se asociaron significativamente con un mayor riesgo de mortalidad por cáncer después de tomar en cuenta los acontecimientos que compiten Además, la mayoría franceses. regiones se asociaron con un mayor riesgo de mortalidad por cáncer y sólo la región de Pays de la Loire se asoció con una disminución del riesgo de mortalidad por cáncer (p = 0,010).
Diabetes permanecieron no asociados con un incremento significativo del riesgo de muerte por cáncer, incluso después de controlar por el efecto de la edad, sexo, tabaquismo, tratamientos de diálisis, características clínicas y las regiones francesas de residencia (HR ajustada = 0,72 IC del 95%: [0,68 a 0,95]; p & lt; 0,001) (Tablas 2 y 3). Del mismo modo, el sexo femenino (p & lt; 0,001), diálisis peritoneal (p = 0,01), enfermedades cardiovasculares (p & lt; 0,001) y el trasplante de riñón durante el RTT de seguimiento (p & lt; 0,001) se asociaron con un menor riesgo de mortalidad por cáncer después de tomar en cuenta los riesgos competitivos de muerte por otras causas
a la inversa, la edad más de 60 años, que sea o haya sido un fumador, la presencia de un tumor al inicio del TSR (p & lt; 0,001)., hemoglobina & lt; 10 g /dl (p = 0,008), albúmina de suero & lt; 30 g /dl (p = 0,017) y algunas regiones de Francia (Auvernia, Baja Normandía, Borgoña, Bretaña, Alta Normandía, Languedoc-Roussillon, Limousin, Lorena, Midi-Pyrénées y Nord Pas de Calais) se asociaron significativamente con todas aumento en el riesgo de muerte por cáncer después de tomar en cuenta los riesgos competitivos (Tablas 2 y 3). enfermedades respiratorias, el IMC y la cirrosis no se asociaron con el riesgo de muerte por cáncer
Después de la exclusión en el análisis multivariante de:. i) los pacientes trasplantados; ii) los pacientes con neoplasias activas iniciales o iii) pacientes fallecidos por cáncer después de 1-2 años de la iniciación TSR (respectivamente en las tablas SI-SIII en S1 del archivo); no hubo diferencias notables entre los resultados del análisis de sensibilidad y los de las Tablas 2 y 3. Por otra parte, la asociación entre la diabetes y disminuir el riesgo de muerte por cáncer siguió siendo significativa incluso después de ajustar por las regiones francesas.
El riesgo de muerte por el cáncer en pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2
Como se observa en toda la población diabética, tipo 1 (HR ajustada = 0,42 IC del 95%: [0,27-0,65]) y diabetes tipo 2 (HR ajustada = IC del 95%: 0,86: [0,81 hasta 0,91]) fueron tanto no se asocia con un aumento significativo del riesgo de mortalidad por cáncer. En ambos grupos (tipo 1 y la diabetes tipo 2), el sexo femenino, diálisis peritoneal como primer tratamiento y trasplante renal durante el seguimiento médico fueron significativamente asociados con un menor riesgo de muerte por cáncer (p & lt; 0,001). Sobre la base de estos resultados, los pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2 fueron considerados como un solo grupo para análisis posteriores.
Efecto de la diabetes en el riesgo de muerte por cáncer
Por último, la incidencia acumulada función (CIF) de muerte por cáncer en los pacientes con insuficiencia renal crónica o sin diabetes se estimó después de tener en cuenta el riesgo competitivo de muerte por otras causas utilizando el Fine y Gray modelo (figura 1). La probabilidad de muerte por cáncer en 100 meses después de la iniciación del Tribunal de Revisión fue aproximadamente del 5% en los pacientes con diabetes (línea continua) y del 8% en la población no diabética (línea discontinua). Sin embargo, el tiempo de supervivencia de los pacientes con enfermedad renal terminal que murió de cáncer no fue significativamente diferente en las poblaciones de diabéticos y no diabéticos.
Los pacientes diabéticos (línea continua) y los pacientes no diabéticos (línea de puntos). La función de incidencia acumulada (CIF) de muerte por cáncer se estimó después de tener en cuenta el riesgo competitivo de muerte por otras causas utilizando el modelo fino y gris.
La tasa de incidencia de muerte por cáncer fue globalmente 4.7 por 1 000 paciente y año. Para los pacientes diabéticos, la tasa de incidencia fue de 3,3 por 1 000 paciente-año y para los no diabéticos 5,9 por 1 000 paciente y año.
Discusión
Nuestro estudio usando datos de un registro nacional francesa muestra que , a diferencia de la población general, la diabetes en pacientes con nefropatía terminal sometidos a TSR no se asocia con un aumento significativo del riesgo de muerte por cáncer, después de tener en cuenta el riesgo competitivo de muerte por otras causas. Por otra parte, el sexo femenino, la diálisis peritoneal como primera RRT, enfermedades cardiovasculares y trasplante renal durante el seguimiento clínico se asocia con una disminución significativa del riesgo de muerte por cáncer. Por el contrario, el consumo de tabaco anterior y actual, albúmina de suero & lt; 30 g /dl, hemoglobina & lt; 10 g /dl, las regiones del noroeste (Bretagne, Alta Normandía, Baja Normandía, Norte-Paso de Calais), al noreste (Lorraine, Champagne Ardenne) , centro (Bourgogne, Limousin, Auvernia) y sur (Midi-Pirineos, Languedoc Roussillon) de Francia se asoció significativamente con un mayor riesgo de muerte por cáncer.
Para nuestro conocimiento, este es el primer estudio basado en la población con tales una gran cohorte de pacientes incidentes con enfermedad renal terminal (n = 39 811). Estos datos fueron extraídos del registro REIN que incluye a todos los pacientes que inician diálisis en la mayoría de regiones de Francia. Ningún paciente se perdió durante el seguimiento. Por lo tanto, nuestros datos pueden ser considerados como altamente fiable y completa.
Nuestro estudio tiene algunas limitaciones. Idealmente, la asociación entre la diabetes y el cáncer debe ser analizada en términos de incidencia del tumor y no sólo de la mortalidad. Sin embargo, nuestros datos fueron extraídos del registro REIN en los que la incidencia de cáncer no es un campo obligatorio, a diferencia de la causa de la muerte. Además, en el REIN, hay una falta de información relacionada con el tratamiento del cáncer se administra en los pacientes y los grados o tipos de cáncer. Además, en Francia no existe un registro nacional de cáncer que podríamos utilizar para estudiar la incidencia de tumores. Otra limitación podría referirse a la relativa heterogeneidad en la carga de comorbilidades relacionadas con la diabetes. De hecho, en el registro REIN, datos relativos a la historia de la diabetes antes de la etapa de enfermedad renal terminal se echa en falta (duración, la gravedad y complicaciones ...).
Este estudio confirma, como se ha descrito anteriormente en los informes anuales de la Renal Data System de EE.UU. [1] o en el registro REIN francesa [17], que la tasa de mortalidad es mayor en pacientes con insuficiencia renal crónica diabetes que en aquellos sin diabetes. Sin embargo, los pacientes diabéticos tenían un 30% menos de riesgo de muerte por cáncer en comparación con la población no diabética. Además, al inicio de la diálisis, la presencia de un cáncer se registró con menos frecuencia en los pacientes con diabetes que para aquellos sin diabetes después del ajuste por edad y sexo. Estos resultados son consistentes con estudios previos informes menor tasa de cáncer en pacientes diabéticos con enfermedad renal crónica [5] o con enfermedad renal terminal [10-13]. Por ejemplo,
Maisonneuve et al
., Encontró que aunque el riesgo general de cáncer era mayor en los pacientes con enfermedad renal terminal que en la población general en Europa, este aumento fue mucho menor en los pacientes con nefropatía diabética que en las personas con otras etiologías (ESRD riesgo de cáncer en pacientes con insuficiencia renal crónica nefropatía diabética: HR = 0,8; IC del 95%: [0,8-0,9] frente al riesgo de las otras etiologías como la glomerulonefritis: HR = 1,3; IC del 95%: [1.2-1.4] ; congénita: HR = 1,4; IC del 95%: [1,0-2,1]; nefropatías tóxicas: HR = 1,7; IC del 95%: [1.5-1.8]) [12].
Stewart et al
. mostró que la aparición de riñón (HR = 0,71; IC del 95%: [0,60-0,85]) y el cáncer de vejiga (HR = 0,60; IC del 95%: (0,60-0,85)) se redujo significativamente en los pacientes con nefropatía diabética en comparación con otros nefropatías [11]. .
Denton et al
, encontraron que la diabetes se asoció inversamente con la presencia de adenomas renales en pacientes con enfermedad renal terminal antes del trasplante de riñón (HR = 0,1; IC del 95%: [0,1-0,8]) [10]. Por último,
Wong et al
. observado que leve a moderada enfermedad renal crónica no aumentar el riesgo de cáncer en pacientes con diabetes tipo 2 [5]. Sin embargo, estos estudios tienen varias limitaciones. Algunos datos utilizados emitidos desde los diferentes registros y de calidad variable [11-13]. De hecho, cuando los datos no estaban disponibles en los registros nacionales, la información fue extraída de los registros regionales o de países vecinos. En otros estudios, sólo un tipo de cáncer se estudió específicamente [10, 11]. Por otra parte, a diferencia de nuestro estudio, que no toman en cuenta las características clínicas de los pacientes (comorbilidades, índice de masa corporal, albúmina sérica y hemoglobina) [5, 12, 13]. Esto es importante porque los pacientes con enfermedad renal terminal y la diabetes a menudo tienen varias comorbilidades que podrían conducir a la muerte prematura y también para las tasas de mortalidad más altas en comparación con los pacientes con ESRD sin diabetes. Por esta razón, los riesgos competitivos de muerte deben tenerse en cuenta a la hora de analizar el riesgo de muerte por cáncer en los pacientes con enfermedad renal terminal, sobre todo si también los diabéticos.
Sorprendentemente, el trasplante renal durante el seguimiento no se asoció con un mayor riesgo de muerte por cáncer, posiblemente debido al seguimiento riguroso de la categoría 'este tipo de pacientes, lo que lleva a un diagnóstico precoz y, tal vez, la mortalidad por cáncer inferior. En nuestro estudio, a partir de la primera terapia de reemplazo renal con HD se asoció con un mayor riesgo de muerte por cáncer. Algunos autores mostraron que los pacientes en DP tuvieron mejores estados inmunológicos que les preservan contra los ataques del medio ambiente y el desarrollo del cáncer [15]. Por otra parte, se observó que los bajos niveles de hemoglobina y albúmina también se asociaron con un aumento del riesgo de muerte por cáncer. Estos resultados se unieron a estudios previos que demostraron que los pacientes anémicos que sufren de cáncer tuvieron una reducción significativa en la supervivencia [31] y que la albuminuria se asocian con un mayor riesgo de muerte por cáncer por todas las causas [32, 33] y relacionados con la incidencia de cáncer [34] . Hillege et al., Encontraron que la muerte causada por tumores malignos explica el aumento de la no cardiovascular riesgo de mortalidad [33] lo que podría explicar por qué la presencia de enfermedad cardiovascular al inicio de diálisis no se asoció con un mayor riesgo de muerte por cáncer. La relación entre las regiones francesas y la mortalidad por cáncer es coherente con los resultados dados por el Inca: Instituto Nacional del Cáncer, que mostró dos grupos de regiones de noroeste a noreste y del norte al centro donde la incidencia de cáncer y la la mortalidad por cáncer es más alta que las otras regiones [35].
en resumen nuestros datos indican que la frecuencia de cáncer al inicio de diálisis y el riesgo de muerte por cáncer se reduce en pacientes con enfermedad renal terminal y la diabetes en comparación con no -diabetic pacientes. Sin embargo, en la población general, la incidencia de cáncer es mayor en los pacientes con diabetes en comparación con las personas sin diabetes [18-20]. Diferentes hipótesis podrían explicar estas observaciones discordantes. En primer lugar, los pacientes diabéticos con enfermedad renal crónica pueden desarrollar cáncer y morir antes de la etapa terminal de la enfermedad del riñón; o la asociación de cáncer y la diabetes se podría considerar como una barrera para la iniciación de diálisis. Esto puede explicar la menor tasa de cáncer en pacientes con diabetes que en aquellos sin diabetes en el momento de su inclusión en el registro REIN. En segundo lugar, los individuos diabéticos en diálisis necesitan menos insulina que aquellos con función renal normal [24, 25]. De hecho, deterioro de la función renal se asocia con una reducción de insulino-resistencia [24, 25] y la mejora de aclaramiento de insulina [25]. A medida que la insulina es uno de los factores de crecimiento implicados en el desarrollo del cáncer [19-21], estos efectos podrían contribuir a la tasa de cáncer reducida en pacientes con ESRD dializados con diabetes. En tercer lugar, los pacientes diabéticos con enfermedad renal suelen recibir tratamientos a largo plazo con bloqueadores del sistema renina angiotensina para frenar la progresión de la insuficiencia renal antes de la diálisis y para indicaciones cardiológicas después de comenzar la diálisis [26-28]. El bloqueo del sistema renina-angiotensina es especialmente eficaz en la protección contra la progresión de la nefropatía diabética [27, 28]. Además, estudios recientes sugieren que los bloqueadores del sistema renina angiotensina también pueden disminuir el crecimiento del cáncer [29, 30]. De hecho, un estudio realizado en una gran cohorte de Taiwán informó que la incidencia de cáncer se reduce en pacientes con hipertensión y varias comorbilidades (como la diabetes y la enfermedad renal crónica) tratados con bloqueadores del sistema renina angiotensina en comparación con pacientes similares que no recibieron estos tratamientos [26] . Por lo tanto, podría ser la hipótesis de que, además de sus efectos renoprotective, bloqueadores del sistema renina-angiotensina pueden actuar también como agente protector contra el desarrollo del cáncer en pacientes con enfermedad renal terminal y la diabetes [29]. Sin embargo, los estudios sobre la incidencia del cáncer y la mortalidad no sólo el cáncer necesitan ser llevado a cabo con el apoyo /descartar estas hipótesis.
En conclusión, mediante el análisis del riesgo de muerte por cáncer después de tomar en cuenta los acontecimientos que compiten, nuestro estudio muestra que en los pacientes con enfermedad renal terminal, diabetes, así como el sexo femenino, la diálisis peritoneal, enfermedades cardiovasculares y trasplante renal durante el seguimiento médico se asocia con un menor riesgo de muerte por cáncer. Sin embargo, en pacientes con enfermedad renal terminal y la diabetes, que en general tienen varias comorbilidades, el riesgo de muerte por otras causas que el cáncer es mayor que en los pacientes sin diabetes. Se necesitan estudios que examinan la incidencia de cáncer en pacientes con enfermedad renal terminal para evaluar la posible asociación entre la diabetes y tumores malignos específicos en esta población.
Apoyo a la Información
S1 Archivo. sobre Table SI. Los factores asociados con la muerte por cáncer en el análisis Fine y Gray, después de la exclusión de los pacientes trasplantados (n = 32 253). Tabla SII. Factores asociados con la muerte por cáncer en el análisis Fine y Gray, después de la exclusión de los pacientes con tumores malignos activos iniciales (n = 35 864). Tabla SIII. Los factores asociados con la muerte por cáncer en el análisis fino y gris; después de la exclusión de los pacientes fallecidos por cáncer después de 1-2 años de la iniciación TSR (n = 38 619): perfil del DOI:. 10.1371 /journal.pone.0125089.s001 gratis (DOCX)
Reconocimientos
Nos gustaría reconocer a todos los participantes del registro REIN incluidos los profesionales que obtengan los datos.