Extracto
Antecedentes
base de la lengua (BOT) es un subsitio difícil examinar clínicamente y radiológicamente. Sin embargo, la delimitación anatómica del sitio primario del tumor, su extensión a los sitios adyacentes oa través de la línea media, y frente a endofítico medida exofítico son características importantes para la puesta en escena y la planificación del tratamiento. La hipótesis de que el ultrasonido podría ser utilizado para visualizar y describir los tumores BOT.
Métodos
transcervical ecografía se realizó utilizando un protocolo estandarizado de casos y controles. Casos habían sospecha o confirmación de malignidad BOT. Los controles fueron individuos sanos sin enfermedad maligna conocida.
Resultados
100% de los tumores se visualizaron BOT. En la ecografía tumores eran BOT hipoecoica (90,9%) con márgenes irregulares (95,5%). El ultrasonido podría ser utilizado para caracterizar la participación adyacente sitio, la extensión de la línea media, y el alcance endófitos, y visualizar la arteria lingual. No hay tumores eran sospechosos de controles
Conclusiones
La ecografía puede utilizarse para visualizar tumores transcervical BOT y proporciona características clínicamente relevantes que no pueden de otra manera apreciable
Visto:.. Blanco RGF, Califano J, B Messing, Richmon J, Liu J, Quon H, et al. (2014) transcervical La ecografía es factible para visualizar y evaluar la base de los cánceres de lengua. PLoS ONE 9 (1): e87565. doi: 10.1371 /journal.pone.0087565
Editor: José Najbauer, Universidad de la Escuela Médica de Pécs, Hungría
Recibido: 3 de octubre de 2013; Aceptado 21 de diciembre de 2013; Publicado: 30 Enero 2014
Derechos de Autor © 2014 Blanco et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Financiación:. Los autores no tienen el apoyo o la financiación para reportar
Conflicto de intereses:.. Los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
La incidencia de cáncer orofaríngeo de células escamosas (OPSCC) está aumentando rápidamente en los Estados Unidos y se espera que aumente en un 225% en la próxima década [1]. Mientras tanto, se está considerando una evolución del paradigma de tratamiento OPSCC de una estrategia primaria basada en la radiación de un enfoque quirúrgico primario [2]. Aunque la epidemiología de esta enfermedad ha cambiado y el paradigma de tratamiento rigurosamente está siendo evaluado en ensayos clínicos, la evaluación diagnóstica de OPSCCs no se ha vuelto a examinar.
La base de la lengua (BOT) es un subsitio anatómico desafiante de la orofaringe examinar. A la inspección visual transoral, el BOT es oscurecida por la lengua oral ", cae verticalmente fuera de la vista de un examinador," e incluso con "un espejo laríngeo o de laringoscopio de fibra óptica ... A continuación puede verse de forma tangencial, haciendo inspección minuciosa difícil [3]. "un examen más detallado puede ser complicado por un reflejo nauseoso fisiológica. El examen clínico (visualización intraoral, laringoscopia espejo y fibra óptica laringoscopia) puede demostrar la mucosa o parte de un tumor exofítico, sugieren un componente endofítico (asimetría) y la extensión local del tumor. La palpación es crucial y puede proporcionar un sentido de la medida en la línea media o ser la única indicación de una masa que no es otra cosa visible. Sin embargo, la porción palpable de un tumor es probable que limita a la porción exofítico de una masa o la parte superior, de un tumor endófitos. Por lo tanto, incluso con la ayuda de la anestesia general, la detección y la descripción de masas BOT y su extensión puede ser difícil y es impulsado por la experiencia [3], [4].
modalidades tradicionales utilizados para la imagen de la orofaringe formar parte de la tomografía por emisión de positrones (PET), tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética nuclear (RMN). El PET es un medio sensible para identificar la presencia, ausencia o sugerencia de un tumor, pero carece de los tejidos blandos y la delimitación del tumor primario, [5] y el fisiológica
18 F-FDG (FDG) la actividad del tejido linfoide orofaríngea puede ser engañoso. CT es útil para determinar hioides o mandibular participación, sin embargo, BOT puede ser oscurecida por artefacto dental [6]. MRI ofrece una mejor delineación de los tejidos blandos, aunque los tumores pequeños pueden ser difíciles de distinguir de los tejidos circundantes linfoides linguales [6]. Por otra parte, la RM es un examen muy largo que requiere la cooperación del paciente, así como la interpretación radiológica con experiencia [7]. Los tres de estos métodos de imagen son de sección transversal, ofrecen vistas estáticas del tumor con respecto a las estructuras circundantes y son caros. De hecho, los radiólogos recomendar una combinación de estas tres modalidades en la evaluación inicial del tumor y estado nodal para dar cuenta de las fortalezas y debilidades de cada modalidad [7].
Por lo tanto, estábamos interesados en una técnica de imagen que pudiera ser utilizado en la oficina de visualizar lesiones BOT. Dado el éxito de la ecografía en la representación de lesiones en la lengua oral y la predicción de su profundidad [8], [9], la hipótesis de que el ultrasonido podría ser utilizado para visualizar masas BOT en pacientes con conocidos o sospechosos de malignidad BOT.
Métodos
Los sujetos del estudio se reclutaron de forma prospectiva en este estudio de investigación aprobado por la junta de revisión (Centro Médico de Gran Baltimore;#10-048-07). Los participantes del estudio proporcionaron su consentimiento informado por escrito. Los criterios de elegibilidad incluyeron un diagnóstico de malignidad incidente BOT. Los pacientes que tenían antes de la terapia de radiación, trismo, y /o cirugía ablativa anterior de la cabeza y el cuello no cumplían los requisitos. Los casos se refieren ya sea por Johns Hopkins de Cabeza y Cuello Cirugía de cabeza y cuello, cirujanos oncológicos o identifican a un comité de tumores multidisciplinar semanal. Los controles fueron sujetos sin cáncer de cabeza y cuello. Todos los exámenes de ultrasonido se realizaron a la cabeza Milton J. danza Jr. y Cuello Centro Mayor Baltimore Medical Center (Baltimore, Maryland). Los sujetos que a través de consentimiento informado fueron incluidos en la población de estudio.
Cada sujeto tenía un número de identificación único de estudio. Se revisaron las historias clínicas de los casos para identificar subsitio tumor, estadio, histopatología, examen clínico, los planes de tratamiento y resultados de las imágenes. Basándose en esta información, se registró una impresión clínica pre-ultrasonido. procedimientos de ultrasonido transcervical se realizaron en el momento de la visita de estudio por los investigadores (RGB, CF). Un modelo de ultrasonido Toshiba SSA-580A se utilizó para examinar todas las materias. El transductor utilizado era convexa (3.75- 6.0 Mega hertz (MHz); Modelo PVQ-375A) y ajuste a las 6 MHz. Se definieron los puntos de referencia anatómicos uniformes. Los puntos de referencia para el BOT se determinaron mediante la identificación de las porciones centrales del hueso hioides y la mandíbula y dividiendo esta en tres partes. El tercio posterior se consideró la base ecográfica de la lengua.
Examen
El ultrasonido se realizó de una manera estandarizada. Los sujetos fueron sentados en una silla de examen ORL. Para la vista sagital en la línea media, la sonda se colocó en la línea media entre la muesca mental y el hueso hioides. Bilaterales vistas parasagittal se obtuvieron aproximadamente 2 cm lateral a la línea media submentoniana. Todos los puntos de vista sagital requiere que tanto el hioides y la mandíbula ser visualizados. vistas coronales se obtuvieron colocando el transductor por encima del hueso hioides de una manera en ángulo (30-45 grados) desde el plano horizontal del hueso hioides. En la vista coronal, se evaluó la arteria lingual y su relación con el tumor. Además, la movilidad de la lengua se evaluó en los ejes-posterior y anterior de medio-lateral.
Los datos se registraron utilizando un formulario de informe normalizado de los casos en el momento del examen de ultrasonido. Una impresión de ultrasonido se determinó que registró características de la lengua normal y lesión (si está presente). Los resultados de la ecografía se compararon con los parámetros clínicos relevantes.
Los datos clínicos no proporcionaron el tamaño del tumor en milímetros. Para comparar el tamaño clínico de los tumores con mediciones de ultrasonido, hemos considerado AJCC tamaño del tumor (es decir, tumores T1 & lt; 2 cm, T2 2-4 cm, T3 & gt; 4 cm etc) [10]. Se registró el estadio clínico del tumor (T) para cada sujeto del estudio. Para generar una etapa de ultrasonido T, se utilizó la medida más grande tumor ultrasonido para cada sujeto de estudio y aplicado criterios AJCC para el tamaño del tumor orofaríngeo para asignar un tamaño de tumor de ultrasonido (T1-T3 o mayor). Esta definición sólo se utiliza como criterios de tamaño y, por tanto, T3 y T4 se combinaron en una sola categoría, "T3 o superior" para ambos.
se recogieron y se gestionan mediante redcap (Captura de Investigación Electrónica de Datos) herramientas de captura de datos electrónicos Los datos del estudio organizado por la Universidad Johns Hopkins Bloomberg de Salud Pública [11]. Redcap es una aplicación segura, basada en web diseñada para apoyar la captura de datos para estudios de investigación, proporcionando: 1) una interfaz intuitiva para la entrada de datos validada; 2) pistas de auditoría para el seguimiento de los procedimientos de manipulación de datos y de exportación; 3) los procedimientos de exportación automatizado para la descarga de datos sin fisuras a los paquetes estadísticos comunes; y 4) los procedimientos para la importación de datos de fuentes externas. Los datos fueron exportados a Stata 12.0 (College Station, Texas) para su posterior análisis.
La variable primaria de interés fue la presencia o ausencia de una lesión. Se han resumido las características descriptivas. 2 × 2 tablas se han creado y pruebas de chi-cuadrado se utilizaron para determinar la significación estadística, excepto para las comparaciones pareadas en el que se implementó la prueba de McNemar.
Resultados
Veintidós casos con la base conocida o sospechada de los cánceres de lengua y 18 controles fueron incluidos en este estudio. La mayoría de los casos eran de raza blanca (19 de 22, 86,4%) y masculino (95,5%) con estadio tumoral temprana y la enfermedad ganglionar que era la etapa 2a o mayor. La mediana de edad fue de 60 años (rango 54, 68.3). Los 22 casos fueron confirmados histopatológicamente como malignos (SCC 20, 1 adenocarcinoma y el carcinoma mucoepidermoide 1).
Todos los sujetos del estudio completaron el examen de ultrasonido que fue realizada por un cirujano de cabeza y cuello (RB y CF). Las imágenes fijas y los datos fueron revisados por la cabeza y el cuello cirujanos prospectiva y retrospectiva un radiólogo (SS).
Exámenes de ultrasonido
22 de 22 tumores clínicamente sospechosos BOT se visualizaron mediante ultrasonido. La base normal de la lengua en la mayoría de los casos con sospecha de malignidad fue isoecoicos con focos heterogénea (21 de 22, 95,5%). Del mismo modo, la base de la lengua de los 18 controles fue descrito como isoecoicos con focos heterogénea (100%, la Figura 1a-b). No hubo lesiones sospechosas identificadas en el examen de ultrasonido en ninguno de los controles.
Un tumor BOT se muestra en parasagital (C) y coronal (D). Una porción endofítico grande, así como un componente de la mucosa superficial se observan en los dos puntos de vista. En vista coronal, la relación con la línea media es de agradecer. La distancia entre cada barra de calibración es de 10 mm.
Se resumen las características de ultrasonido de tumores BOT (Tabla 1) y se muestra en la Figura 1. La mayoría de las lesiones sospechosas fueron hipoecoica (20 de 22, 90,9 %). En relación con las lesiones, los márgenes eran o hipoecoica (11 de 22, 50%) o isoecoicos (10 de 22, 47,6%), y se forma en su mayoría de forma irregular (21 de 22, 95,5%). Los márgenes de las lesiones rara vez se observa que estar bien delimitada (3 de 22, 13,6%), sino más bien intermedio (19 de 22, 81,8%).
extensión del tumor y la relación con la anatomía de los alrededores era descrito por ultrasonido. En casi la mitad de los casos, se observaron las lesiones de cruzar la línea media (10 de 22, 45,5%). En vista coronal, la arteria lingual ipsilateral se visualizó en los 22 casos. La distancia media de la arteria lingual desde el borde lateral de la lesión fue de 6,6 mm (rango de 0, 17.8). Al examinar si las masas eran exofítico o endofítico, la mayoría en la ecografía que parecía ser una combinación de exofítico y endofítico (15 de 22, 68,2%). El resto parecía ser puramente endofítico (7 de 22 31,8%) (Figura 2). En cinco casos (22,7%), los tumores se observó a tener participación sitio adyacente. Tres tumores extendidos a la amígdala ipsilateral, una vallecula ipsilateral involucrados y otro implicado tanto en la amígdala ipsilateral, así como la vallecula.
El panel A muestra la imagen de fibra óptica de una lesión que aparece BOT exofítico y ulcerosa. En la ecografía vista parasagital (B), una gran parte endófitos que es hipoecoica con respecto al resto de la lengua se revela (marcado por las x), además de la porción exofítico conocido. Panel C muestra la imagen de fibra óptica de un BOT con la asimetría y la protuberancia obvio que es consistente con un tumor clínicamente exofítico. En la ecografía (panel D) un componente endofítico es apreciable y es de 7 mm del músculo geniohioideo (). La distancia entre cada barra de calibración es de 10 mm.
se resumieron las mediciones tridimensionales de cada lesión (tabla 1). Las dimensiones superiores inferior y anterior-posterior se midieron en vista parasagital, mientras que la anchura (medio-lateral) se aprecia en la vista coronal. Las medidas de los tumores más pequeños en cada dimensión oscilaron entre 5,4 y 10,4 mm. La mediana de las medidas del tumor en las tres dimensiones eran de entre 25 y 27 milímetros.
la movilidad de la lengua se evaluó en todos los sujetos. 100% de los sujetos se determinó que tenía plena anterior y excursión lateral.
se compararon Comparación de ultrasonido y exámenes clínicos
BOT exámenes clínicos y ecográficos (Tabla 2). Para comparar el tamaño clínica y la ecografía, se comparó el estadio del tumor. La mayoría de los tumores se organizaron clínicamente T2 o mayor (16 de 22, 72,7%). El uso de un sistema de clasificación similar para el ultrasonido, la mayoría de los tumores eran ≥T2 (19 de 22, 86,4%). Aunque no hubo diferencia estadística entre la clínica y la ecografía puesta en escena (p = 0,41), puesta en escena de ultrasonido fue más sesgada hacia la derecha, en comparación con la estadificación clínica (es decir, puesta en escena de ultrasonido proporciona el estadio del tumor más grande que la estadificación clínica).
Los tumores fueron observados para cruzar la línea media en 7 de los 22 (31,8%) exámenes clínicos y 10 de 22 (45,5%) los exámenes de ultrasonido. En la exploración clínica, 5 de 22 (22,7%), los tumores se observó a tener participación sitio adyacente. Del mismo modo, 5 de 22 tumores en la ecografía se considera que tienen cualquiera de las amígdalas o la participación valecular. Sin embargo, los cinco tumores con afectación sitio adyacente en la exploración clínica y la ecografía no eran los mismos. Tres de cinco tenían evaluaciones concordantes hechas en los exámenes clínicos y ecográficos.
En los tumores de examen clínico fueron clasificados como exofítico (13 de 22, 59,1%) o endofítico (9 de 22, 40,9%). Mientras tanto, en la ecografía, la mayoría de los tumores eran una mezcla de endófitos y exofítico (15 de 22, 68,2%) o puramente endofítico (7 de 22, 31,8%). (Figura 2).
Una lesión primaria fue evidente en PET en 16 de 22 casos. Sin embargo, en 6 de los 22 (27%) de los casos, se informó de las lesiones que ser "asimetrías" o se identificó ninguna lesión. Por el contrario todas las 22 lesiones se visualizaron en la ecografía.
Discusión
A nuestro entender este es el primer estudio para evaluar ampliamente y de forma prospectiva las características ecográficas de la base de los tumores de la lengua. Los 22 (100%) lesiones clínicamente sospechosas fueron visualizados por ultrasonido transcervical. BOT normal en ambos casos y controles fue isoecoicos con focos heterogénea. BOT lesiones fueron uniformemente hipoecoica con márgenes irregulares e intermedio y, por tanto, podrían fácilmente ser distinguidos de la musculatura base de la lengua normal circundante.
Los informes iniciales en 1970 y 1980 sugieren que el ultrasonido podría ser utilizado para identificar lesiones BOT [12]. Sin embargo, estos informes limitados no describieron la aparición de tumores, los tumores incluidos de sitios anatómicos heterogéneos (lengua oral base de la lengua, piso de la boca), eran de tamaño pequeño de la muestra y retrospectivo [9], [12], [13] . anatomía BOT normal previamente se ha descrito en el contexto de la apnea obstructiva del sueño y el habla [14], [15]. Además, la viabilidad de las aspiraciones con aguja fina de la BOT normal (y el piso de la boca), recientemente se ha realizado en cadáveres [16]. En este estudio, los pacientes con tumores malignos BOT se sometieron a examen de ultrasonido utilizando un protocolo uniforme y de carácter prospectivo.
En la evaluación clínica de los tumores BOT, tamaño, medida a través de la línea media, la participación de sitio adyacente, lateralidad, relación con las estructuras neurovasculares y la naturaleza tridimensional son características importantes para la puesta en escena y para la determinación de la elegibilidad para la cirugía versus no quirúrgico modalidades terapéuticas primarias. Sin embargo, el examen clínico de la base de la lengua es difícil y puede no ser informativo con respecto a estas características clínicamente significativos, incluso en el contexto de la anestesia y con la ayuda de la endoscopia rígida iluminado [3]. El ultrasonido puede ayudar a superar estas limitaciones. Se presenta una herramienta para visualizar tumores BOT transcervical en pacientes despiertos en un entorno basado en la oficina y es prácticamente libre de riesgo (radiaciones no ionizantes) y repetible. En este estudio, el ultrasonido podría ser utilizado para evaluar el tamaño del tumor, grado de tumor con respecto a la línea media, endófitos y la extensión del tumor exofítico, relación con la arteria lingual, la participación sitio adyacente y ver el tumor en tres dimensiones en tiempo real, todas las cuales son características no siempre comprobables en la exploración clínica y radiológica.
a partir de ultrasonido que apreciar que la mayoría de los tumores de la base de la lengua de hecho tiene un componente endofítico. Este hallazgo tiene sentido ya que se cree que los tumores orofaríngeos de procedencia del epitelio reticulado de tejido linfoide críptica [17]. Por lo tanto, aunque un componente endofítico no siempre es apreciable por examen clínico, la ecografía permite al examinador para ver la parte endofítico y su extensión inferior tanto a la vista sagital y en tiempo real. Además, la extensión de la porción endófitos a través de la línea media se visualiza fácilmente en vista coronal. Aunque de importancia clínica, la extensión de la línea media de un tumor, específicamente su porción endófitos puede ser difícil determinar clínicamente. La línea media en el examen clínico (en el consultorio u operativa) es impreciso y algo arbitraria, y la porción endofítico de un tumor no es necesariamente clínicamente apreciable. El ultrasonido permite una línea media antropomórfica para ser designado al tiempo que proporciona la visualización de la parte endofítico. De hecho, nuestros datos indican que el ultrasonido detecta un aumento de ~ 14% en el número de tumores que cruzan la línea media, en comparación con el examen clínico. La especificidad de estos datos queda por determinar.
En comparación con otras modalidades radiográficas, de ultrasonido ofrece ventajas significativas. tumores Bot puede ser difícil de identificar en la TC debido a artefactos y mala definición de los tejidos blandos, sin embargo en las lesiones BOT de ultrasonido son distintas de la base de la lengua normal circundante, incluso para lesiones T1. Cuando las lesiones son visualizados por la TC, el componente y la línea media endofítico medida, ambos de los cuales se puede determinar mediante ecografía, a veces no se pueda determinar por la TC como el plano entre el tumor y el BOT Normal aparece contigua. delineación de los tejidos blandos en la RM es mejor que CT, pero los tumores pequeños todavía puede ser difícil de discernir a partir del tejido linfoide que rodea [7]. Por el contrario, el ultrasonido puede demostrar una alteración en la distribución simétrica normal del tejido linfoide. La PET tienen limitaciones inherentes en la evaluación de diagnóstico de los cánceres BOT debido a la absorción fisiológica de glucosa en el tejido linfoide lingual y por lo tanto no se consideran útiles en la estadificación del tumor primario [7]. El ultrasonido proporciona la visualización de tumores que no fueron reportados como lesiones distintas en la PET en el 27% de los casos (6 de 22). Estas características de los tumores BOT y su extensión que se pueden apreciar mediante ecografía y no por otras modalidades radiológicas pueden tener implicaciones significativas para la planificación de la radioterapia y pueden ser de carácter informativo para la planificación quirúrgica.
Con la introducción de la cirugía transoral la evaluación de BOT tumores y su posibilidad de resección ha aumentado en importancia. Al igual que en la evaluación ecográfica de la tiroides, la ecografía del BOT supera las limitaciones del examen clínico y proporciona una mejor comprensión del tumor y sus características espacialmente en la orofaringe. Por lo tanto, el ultrasonido puede ser de importancia en la planificación operativa. Por ejemplo, el ultrasonido puede ayudar a determinar la posibilidad de resección en base a la medida endófitos que de otro modo no sería apreciable. Basado en el tamaño y la ubicación de un tumor BOT y la adición de los márgenes necesarios para lograr el control oncológico, un cirujano puede estimar antes de la operación del defecto y determinar la viabilidad de alcanzar márgenes negativos. El ultrasonido también se puede usar para dirigir una amigdalectomía lingual a la ubicación de un pequeño tumor primario que de otro modo habría requerido una mayor medida de la escisión y la morbilidad potencial. Además, su relación con respecto a la arteria lingual es de relevancia quirúrgica. Estos resultados son convincentes y proporcionan la base para un futuro estudio para evaluar el papel de la ecografía en la planificación preoperatoria para determinar su capacidad para lograr márgenes negativos y predecir con exactitud la extensión del tumor. Debe tenerse en cuenta que nuestro protocolo se realizó en pacientes en posición vertical y reconoce que la posición supina es más aplicable a la planificación operativa.
Este estudio tiene importantes implicaciones potenciales de detección. A medida que la incidencia de los cánceres se eleva BOT [1], [18], el impulso para la identificación de una herramienta de detección aumenta. Hemos demostrado previamente que un equivalente de la prueba de Papanicolaou para la orofaringe no es posible, en gran medida debido a la mala visualización de la orofaringe, y las consideraciones anatómicas del BOT que hacen difícil el muestreo [19]. Por lo tanto, el ultrasonido puede eludir los problemas de visualización anteriores y proporcionar una técnica prometedora para dirigir una herramienta de detección de una lesión específica de preocupación.
Vale la pena señalar que había una posibilidad de sesgo en nuestro estudio. Se realizó exámenes de ultrasonido con el conocimiento de que los sujetos tenían o no tenían una enfermedad maligna clínicamente sospechosos. Sin embargo, un estudio ciego no habría sido posible, ya que este estudio fue en gran parte exploratoria, diseñada para visualizar lesiones BOT y sus características. Antes de este estudio, la literatura carece de una descripción ecográfico de los tumores malignos BOT. Aunque este estudio no fue diseñado para evaluar la capacidad diagnóstica de la ecografía para los tumores BOT, es importante tener en cuenta que en la práctica clínica radiográfica, se fomenta el conocimiento de la información clínicamente relevante para mejorar las probabilidades de un diagnóstico adecuado [20]. Por último, es importante reconocer que a pesar de la información anatómica prometedora proporcionada por ultrasonido, en este momento que no reemplaza el examen clínico y operativo del BOT.
La ecografía es una técnica prometedora que puede desempeñar un papel en el futuro de diagnóstico, estadificación, las evaluaciones de detección operativas y potenciales de enfermedades malignas BOT. Futuros estudios son necesarios para comparar la ecografía transcervical del BOT con técnicas de imagen convencionales (incluida la TC y la RM con contraste).