Extracto
Antecedentes
EML4-ALK
gen de fusión se encuentra en sólo un pequeño subconjunto (2-6%) de cáncer de pulmón de células no pequeñas. Hay una necesidad urgente de establecer un algoritmo de diagnóstico racional para identificar esta fusión rara pero importante en el cáncer de pulmón.
Métodos
Se realizó un análisis exhaustivo de
EGFR /KRAS
mutación y
ALK
reordenamiento en un total de 360 cánceres de pulmón resecado quirúrgicamente.
ALK
reordenamiento se examinó mediante análisis 3: multiplex PCR con transcripción inversa, fluorescente
In situ
hibridación (FISH), e inmunohistoquímica (IHC) con el método de polímero de anticuerpos mejorada intercalado. Un sistema de puntuación se utilizó para IHC (iScore). Se utilizó un conjunto de prueba (202 pacientes con cáncer de pulmón no seleccionado) para proponer un algoritmo de diagnóstico. Este algoritmo diagnóstico fue validado en 158 pacientes con
EGFR
y
KRAS
adenocarcinoma mutación negativa.
Resultados
ALK
reordenamiento se identificó en 2 pacientes (1,0%) del equipo de prueba y las dos adenocarcinomas fueron negativos para
EGFR Opiniones y
KRAS
mutaciones. Los resultados de FISH y RT-PCR fueron totalmente calzados. El más alto iScore 3 se encontró sólo en los 2 casos positivos. Se propuso un algoritmo diagnóstico: detección de IHC para
ALK
reordenamiento seguido por FISH de confirmación. En el conjunto de validación, 8 casos (5,1%) tenían iScore 3 y fueron positivos para FISH, mientras que los otros casos tenían iScore 0 y fueron negativos para los peces.
Conclusiones
La detección de
ALK
reordenamiento por IHC seguida de FISH de confirmación es un algoritmo de diagnóstico racional. Si es necesario, los pacientes pueden ser seleccionados para la detección de
ALK
reordenación de su
EGFR
y
KRAS
estado de mutación
Visto:. Takamochi K, K Takeuchi , Hayashi T, Oh S, K Suzuki (2013) un algoritmo diagnóstico racional para la identificación de
ALK
Reordenamiento en el cáncer de pulmón: un estudio exhaustivo de los pacientes tratados quirúrgicamente japoneses. PLoS ONE 8 (8): e69794. doi: 10.1371 /journal.pone.0069794
Editor: Anthony WI. He aquí, la Universidad China de Hong Kong, Hong Kong
Recibido: April 2, 2013; Aceptado: 17 Junio 2013; Publicado: 1 Agosto 2013
Derechos de Autor © 2013 Takamochi et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Financiación:. Este trabajo fue apoyado en parte por una subvención-en-Ayudas a la Investigación del cáncer del Ministerio de Salud, Trabajo y Bienestar de Japón (10103778, y por la Fundación de Investigación de fumadores. los donantes no tenía papel en el diseño del estudio, la recogida y análisis de datos, la decisión publicar, o la preparación del manuscrito Sin financiación externa adicional recibida para este estudio
Conflicto de intereses:.. Kengo Takeuchi se paga un honorario para servir como asesor de Nichirei que fabrica Kit de detección de ALK y como asesor de Mitsubishi, se menciona en el manuscrito, y recibir regalías por el kit. para el resto de autores no fueron declarados. Esto no altera la adhesión de los autores a todas las políticas de PLoS ONE en el intercambio de datos y materiales.
Introducción
los avances significativos en la terapia dirigida molecular para el cáncer de pulmón de células no pequeñas (NSCLC) se han realizado en los últimos 10 años. En 2004, la identificación de mutaciones somáticas en el
de crecimiento epidérmico receptor del factor de gratis (EGFR
) de genes proporcionan la primera visión de un oncogén clínicamente relevante NSCLC [1], [2]. Actualmente, los inhibidores de la tirosina quinasa de EGFR (TKIs), tales como gefitinib y erlotinib, son los tratamientos de primera línea para los pacientes con avanzado
EGFR mutado
NSCLC. En 2007, el primer oncogén de fusión, el
equinodermo microtúbulos asociada a la proteína similar a 4 gratis (
EML4
) -
linfoma anaplásico de quinasa gratis (
ALK
) de genes, fue identificado en NSCLC [3].
EML4 CD -
ALK
es un controlador oncogénico y activa las rutas de señalización corriente abajo. Un reciente ensayo de fase I mostraron una respuesta dramática al inhibidor de ALK (crizotinib) en
EML4 CD -
ALK-positivo
NSCLC: la tasa de respuesta global fue del 57% y la tasa de control de la enfermedad fue de 90 % [4]. Esto llevó a la aprobación acelerada de crizotinib por la Administración de Alimentos y Medicamentos para el tratamiento del NSCLC avanzado con
ALK
reordenamientos. Fase 3 ensayos clínicos en proceso en el que los resultados clínicos de los pacientes tratados con crizotinib se comparan con los que recibieron terapias primera y segunda línea estándar de avanzada
ALK-positivo
NSCLC.
EGFR
mutación es una mutación conductor relativamente frecuente en el adenocarcinoma de pulmón y se encuentra en aproximadamente el 10% de los pacientes de raza blanca y en más de 40% de los pacientes de Asia oriental [5]. Sin embargo,
ALK
reordenamientos se han encontrado en sólo un pequeño subconjunto de CPNM (2-5%) y el adenocarcinoma de pulmón (4-6%) de los casos, independientemente de la raza [6] - [14]. Varios métodos están siendo utilizados para identificar
ALK
reordenamientos: PCR de trascripción inversa (RT-PCR), fluorescente
In situ
hibridación (FISH), e inmunohistoquímica (IHC). Estos métodos tienen diferentes ventajas y desventajas, y que aún no se ha determinado cuál es el mejor método para el cribado a gran escala de
ALK
reordenamiento en el cáncer de pulmón en un entorno clínico.
Por lo tanto, no es una necesidad urgente de establecer un algoritmo de diagnóstico racional para identificar este reordenamiento rara pero importante en el cáncer de pulmón en la práctica clínica habitual. Aquí, se presenta directamente de los métodos y las combinaciones que se debe utilizar para el diagnóstico preciso.
Materiales y Métodos
Declaración de Ética
Este estudio se realizó sobre muestras almacenadas en el tejido banco, con la aprobación de la junta de revisión institucional (IRB) de la Escuela de Medicina de la Universidad de Juntendo. De acuerdo con el protocolo de banco de tejidos, con el fin de recoger muestras para los estudios que sería aprobado por el IRB en el futuro, que obtuvo el consentimiento de los pacientes antes de la cirugía para la recogida y almacenamiento de las muestras durante la cirugía. El contenido de este estudio se consideró éticamente aceptable, y la IRB aprobó el uso de las muestras almacenadas en el banco de tejidos sin necesidad de obtener el consentimiento informado nuevo.
Equipo de prueba
entre marzo de 2010 y febrero de 2011 , 231 pacientes con cáncer de pulmón primario fueron sometidos a resección pulmonar. muestras (FFPE) los tejidos incluidos en parafina congelados y fijados en formalina de 202 pacientes con NSCLC (148 adenocarcinomas, 39 carcinomas de células escamosas, 6 carcinomas adenoescamosos, 4 CNECG, 3 carcinomas de células pequeñas, y 2 carcinomas pleomórficos) fueron utilizados como un conjunto de pruebas para identificar
ALK
reordenamiento. Todos los casos fueron examinados por RT-PCR múltiple (utilizando materiales congelados), el pescado y IHC (utilizando tejidos FFPE). Las interpretaciones de estos análisis moleculares para
ALK
reordenamiento se realizaron de forma independiente sin el conocimiento de los resultados de cada examen. Hemos propuesto un algoritmo diagnóstico para la identificación de
ALK
reordenamiento basado en la combinación de los predictores patológicos y moleculares importantes y los métodos de diagnóstico útiles.
conjunto de validación
A continuación, el algoritmo diagnóstico propuesto para
ALK
reordenamiento fue validado con un adicional de 158 pacientes consecutivos con
EGFR
y
KRAS
adenocarcinoma mutación negativa que se sometieron a resección quirúrgica entre marzo y abril de 2011 2012.
ALK
reordenación análisis se realizaron para todas las muestras por tanto FISH y la IHC. Las interpretaciones de FISH y la IHC se realizaron de forma independiente sin el conocimiento de los resultados de cada examen.
ALK
reordenación también se evaluó mediante RT-PCR para
ALK
casos positivos por IHC o FISH, cuando se disponía de suficientes muestras de ARN extraído de tejidos tumorales.
En ambos conjuntos , se definieron los casos positivos para
ALK
reordenamiento por FISH y /o por RT-PCR multiplex para ser ALK-positivo. Ni la quimioterapia, la radioterapia, ni la terapia diana molecular usando EGFR-TKI o inhibidor de ALK se realizó antes de la operación en cualquiera de los pacientes en este estudio.
ALK
Multiplex RT-PCR
en la sala de operaciones, de 3-5 mm
3 cubos de tejido de cáncer de pulmón fresca fueron disecados e inmediatamente se colocaron en 1,0 ml de ARN RNAlater Estabilización de reactivo (Qiagen, GmbH, Alemania, Hilden) durante 24-48 horas a 4 ° C para la estabilización de ARN. A partir de entonces, las muestras de tumor se almacenaron a -80 ° C hasta la extracción de ARN. ARN total fue extraído de secciones de tejido congelado de acuerdo con el protocolo estándar. Multiplex RT-PCR se realizó para la detección de
EML4
-
ALK
variantes de fusión, tales como variante 1, 2, 3a, y 3b [15]. Si cualquiera de los productos PCR que no sean estas 4 variantes fueron identificados por electroforesis en gel, sus secuencias fueron examinados por 3130xl Genetic Analyzer (Life Technologies, Carlsbad, CA, EE.UU.).
ALK sobre Fish
FISH análisis se realizó en 4 micras secciones de tejido FFPE utilizando
ALK
sondas separables [Vysis LSI ALK (2p23) de dos colores, Separar Reordenamiento de la sonda; Abbott Molecular, Chicago, IL, EE.UU.], y 3
'gratis (rojo) y 5
'
(verde) señales separadas por ≥ 2 diámetros de señal se consideraron división (Figura 1). Las muestras se consideraron positivas para
ALK
reordenación cuando más de 15% de las células tumorales demostró señales divididas o señales rojo solo. Se examinaron al menos 50 células tumorales por espécimen.
coloreadas distintas (flecha gruesa) y verde (flecha fina) se separan las señales indican la
ALK
reordenación, y una señal de fusión (cabeza de flecha) representa de tipo salvaje
ALK
gen.
ALK IHC
Hemos preparado 4 micras secciones de tejido FFPE para el análisis IHC, y se pusieron en portaobjetos recubiertos de silano . Kit de detección de ALK (Nichirei Bioscience, Tokio, Japón), que se basa en el método de polímero anticuerpo mejorada intercalado (IAEP) [16] e incluye el clon 5A4 como el anticuerpo primario anti-ALK, se utilizó para la IHC. Este método altamente sensible permite una detección fiable de diversos tipos de proteínas de fusión de ALK en muestras de tejido FFPE, mientras que por lo general es difícil de detectar EML4-ALK por el método de IHC convencional debido a la débil actividad de la
EML4
promotor que impulsa la expresión de
EML4 CD -
ALK
ARNm
las células tumorales en el citoplasma, que se teñían más fuerte que las células de control negativo se definieron como IHC positivo.. evaluación semi-cuantitativa se realizó mediante la estimación del porcentaje de células tumorales IHC-positivos. puntuaciones de ALK IHC utilizando el método IAEP (iScore) fueron asignados de la siguiente manera: 0 = sin células teñidas; 1 = 0 a 50% de células tumorales teñidas; 2 = 50-80% las células tumorales teñidas o & gt; células tumorales teñidas 80% con una marcada variabilidad de la intensidad de la tinción ( "patrón de tablero de ajedrez"); 3 = & gt; 80% de células tumorales teñidas sin una marcada variabilidad de la intensidad de la tinción
EGFR
y
KRAS Mutation
análisis
ADN genómico fue extraído de. 3-5 mm
3 cubos de nuevas muestras de tejido de cáncer de pulmón a partir de muestras congeladas resecado quirúrgicamente. Se utilizó el ácido nucleico (PNA-LNA) Método de péptido de ácido nucleico de enganche de la abrazadera PCR [17] para identificar
EGFR
mutaciones. Se utilizó el método de fijación de PCR mediada por la ANP [18] para identificar
KRAS
mutaciones en los codones 12 y 13. análisis molecular para el
EGFR
y
KRAS
mutaciones y la
ALK
reordenamiento se llevaron a cabo en Mitsubishi Chemical Corporation en Medience Tokio, Japón.
análisis estadísticos
Clinicopathological factores tales como la edad, el género, el antígeno carcinoembrionario sérico preoperatorio nivel (CEA) , histología, estadio patológico, el tamaño del tumor, estado ganglionar, permeación linfática y la invasión de vasos sanguíneos fueron comparados entre el equipo de prueba y el conjunto de validación y entre los pacientes con
ALK
-positivo y
ALK
adenocarcinomas-negativos. prueba de chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher se utilizó para el análisis estadístico. Un
P-valor
& lt; 0,05 fue considerado estadísticamente significativo. Todos los análisis estadísticos se realizaron con el paquete estadístico SPSS (versión 20.0, SPSS Inc., Chicago, IL, EE.UU.).
Resultados
Las comparaciones de las características clínico-patológicas y moleculares de los pacientes entre la prueba set y el conjunto de validación se resumen en la Tabla 1. No hubo más pacientes con enfermedad patológica en estadio I en el conjunto de validación que el equipo de prueba (
P
= 0,004). La proporción de pacientes con un tumor mayor de 30 mm (
P = 0,015
) y los pacientes con un tumor con permeación linfática (
P = 0,023
) o invasión vascular (
P
= 0,011) fueron significativamente mayores en el conjunto de prueba en comparación con el conjunto de validación.
Propuesta de un algoritmo de diagnóstico racional para
ALK
Reordenamiento
ALK
reordenamiento se identificó en 2 muestras (1,0%) del equipo de prueba y ambos casos fueron adenocarcinoma (2/148 adenocarcinomas; 1,4%).
ALK
reordenamiento fue identificado consistentemente por los 3 métodos. Los resultados fueron completamente compensada entre las RT-PCR y FISH. iScores eran 3 en los 2 casos ALK-positivo, 2 en 1 caso negativo, y 1 de cada 2 casos negativos (Figura 2).
ALK
reordenamientos y
EGFR
y
se observaron mutaciones de KRAS
de una manera mutuamente excluyentes como se informa en muchos documentos [6], [7], [9], [ ,,,0],12], [13], [19]. Por lo tanto, consideramos que el proceso de diagnóstico de
ALK
reordenamiento podrían simplificarse de la siguiente manera: el cribado por IHC con el método IAEP seguido por FISH de confirmación en
EGFR
y
KRAS mutación
adenocarcinomas de pulmón. gramnegativas
P3 y P7 (A y B, respectivamente), los adenocarcinomas con patrón cribiforme mucinoso, mostraron iScore 3 (e y F, respectivamente); N1 (C), carcinoma de células escamosas mostró iScore 1 (G); N3 (D), carcinoma de células pequeñas mostró iScore 2 (H).
Validación de un algoritmo diagnóstico propuesto para
ALK
Reordenamiento
158
EGFR
y
se identificaron KRAS
adenocarcinomas de mutación-negativas, 8 casos (5,1%) con iScore 3 y 150 casos con iScore 0. FISH fueron positivos en todos los casos 3 8 iScore, y negativo en los otros casos. La presencia de
ALK
reordenamiento se evaluó mediante RT-PCR en 5 de los 8 casos positivos verdaderos. Todos los 5 casos fueron positivos por RT-PCR. Estos resultados se resumen en la figura 3. Las correlaciones de IHC y FISH en todos los pacientes (360 de prueba y validación conjuntos) se muestran en la Tabla 2.
Las características clinicopatológicas de adenocarcinoma ALK-positivo
las características clínico-patológicas de adenocarcinoma de acuerdo con
ALK
estado de reordenamiento se resumen en la Tabla 3. Aunque el tamaño del tumor era más pequeña (
P = 0,034
), ALK-positivo adenocarcinoma mostraba características biológicas más agresivos en comparación con ALK-negativas adenocarcinoma: enfermedad en estadio más avanzado (
P = 0,014
) y la implicación de los ganglios linfáticos más frecuentes (
P
= 0,002).
ALK
reordenamientos se encuentran sólo en la histología de adenocarcinoma; sin embargo, se observaron varios subtipos histológicos predominantes entre ellos. Sin característica morfológica específica para los adenocarcinomas ALK-positivo fue identificado en nuestros casos. Por otra parte, la heterogeneidad histológica intratumoral también se observó en cada tumor (Tabla 4).
Discusión
Un método preciso, fiable y reproducible para la detección de
ALK
reordenamiento es esencial para la identificación de pacientes con NSCLC que son candidatos para el tratamiento con inhibidor de ALK (crizotinib), un fármaco que ha mostrado una respuesta clínica espectacular en un ensayo clínico reciente [4]. Debido a que la incidencia de
ALK
reordenamiento es baja en pacientes con CPNM no seleccionados (2-5%) [6] - [14], que es necesaria para dilucidar las características clínico-patológicas y moleculares del cáncer de pulmón ALK-positivo para mejorar el cribado eficiencia.
ALK
reordenación se ha informado de que se asocia con una menor edad del paciente, la historia nunca o luz de fumar, y la histología de adenocarcinoma [7] - [9], [12] - [14], [19]. Además, la mayoría de cáncer de pulmón ALK-positivo es mutuamente excluyente a
EGFR Opiniones y
KRAS mutaciones
[6], [7], [9], [12], [13], [19 ]. En el presente estudio, la tasa de detección de
EML4-ALK
gen de fusión se incrementó de 1,0% (2/202 pacientes con cáncer de pulmón no seleccionada) en el teléfono de prueba al 5,1% (8/158 pacientes con
EGFR
y
KRAS
mutación negativa adenocarcinoma) en el conjunto de validación. Nuestros datos sugieren que teniendo en cuenta la histología y
EGFR
y
KRAS
estados de mutación enriquece la población ALK-positivo con un riesgo mínimo para una exclusión inadecuado de los pacientes potencialmente positivos.
En nuestro serie, no hubo diferencias significativas en la edad y el hábito de fumar entre los pacientes ALK-positivos y negativos al ALK. Por lo tanto, creemos que las características clínicas, tales como la edad y el estado de fumar, no deben ser utilizados para seleccionar a los pacientes para la detección de ALK. Histológicamente, se han reportado acinar, patrón sólido, cribiforme de crecimiento con o sin características de células en anillo de sello que las características morfológicas de los cánceres de pulmón ALK-positivos [7], [14], [19]. Sin embargo, no encontramos ninguna característica morfológica específica para los adenocarcinomas ALK-positivo, y la mayoría eran histológicamente heterogéneos, es decir, una mezcla de diferentes patrones de crecimiento (Tabla 3). Por lo tanto, las características morfológicas también no deben ser utilizados para la preselección.
Aunque el ensayo FISH se ha utilizado para la inclusión de pacientes con tumores ALK-positivo en los ensayos clínicos [4], un verdadero método de referencia para determinar
ALK
reordenamiento no se ha establecido. Hasta la fecha, sólo ha habido algunos informes que examinan
ALK
reordenamiento en el cáncer de pulmón simultáneamente por IHC, FISH, y RT-PCR, lo que permite una comparación directa de estos ensayos [20]. En el presente estudio, se realizó de forma simultánea IHC, FISH, y RT-PCR para todos los pacientes de la unidad de prueba, y se realizó tanto IHC y FISH para todos los pacientes del grupo de validación. Los 10 positivos y 350 negativos en los resultados de pescado eran totalmente calzados con iScore 3 y 0, respectivamente. Por lo tanto, FISH confirmación podría ser omitido en los casos con iScore 3 ó 0, mientras que podría ser necesario en casos con iScore 2 o 1. Si un caso de adenocarcinoma no se juzga iScore 3, una prueba de confirmación debe hacerse. Los cánceres de pulmón sin
ALK
reordenamiento veces mostrar positividad en altamente sensible anti-ALK IHC, como IAEP, especialmente en los casos con diferenciación neuroendocrina (de células pequeñas, neuroendocrino de células grandes, y otros carcinomas con diferenciación neuroendocrina focalmente) [21].
En el presente estudio, la identificación inmunohistoquímica de cáncer de pulmón ALK-positivo se llevó a cabo de acuerdo con un sistema de puntuación. El sistema, iScore, fue desarrollado para anti-ALK inmunohistoquímica con el método IAEP. Se utilizó para la selección de pacientes en el ensayo clínico de un inhibidor de ALK (AF802 /CH5424802) con una tasa de respuesta objetiva del 93,5%, lo que indica la utilidad clínica del método IAEP (el sistema de puntuación utilizado en el ensayo clínico aún no se llamaba iScore en el momento de la prueba, pero fue la misma en los criterios de puntuación) [22]. En consecuencia, los resultados de la IHC, FISH y los ensayos de RT-PCR se completamente emparejado a través de diversas variantes en el presente estudio, mientras que un estudio empleando otros ajustes en IHC y RT-PCR mostró que los resultados de los 3 ensayos fueron concordantes en la variante 3 de EML4-ALK, pero no en la variante 1 [20]. las tasas de ALK-positividad en el presente estudio, el 2,8% de toda la población y el 5,1% en el grupo de
EGFR
y
KRAS
adenocarcinomas de mutación-negativos son consistentes con los obtenidos en el anterior muchos estudios. En cuanto a los casos de ALK-negativos, todos los casos con iScore 0, 1 ó 2 resultaron negativos para el
ALK
reordenamiento, lo que resulta en un valor predictivo negativo del 100%. Tomados en conjunto, anti-ALK IHC con el método IAEP juzgado por iScore es una herramienta de cribado primario fiable validado clínicamente.
El sistema iScore puede ser similar a la de HER2 en cáncer de mama [23]. Sin embargo, en contraste con la tasa de resultados equívocos en HER2 IHC que requieren FISH confirmatorio (~ 10%), la tasa de iScore 2 y 1 fue sólo 0,83% (3 de 360) en el presente estudio. Además, en los casos con iScore 3, casi se inmunotiñeron todas las células tumorales, lo que es consistente con la opinión de que todas las células cancerosas de
ALK
cánceres reordenados albergan
ALK
genes de fusión, aunque la límite inferior de las células tumorales positivas se fijó en 80% para iScore 3. a diferencia de otros sistemas de puntuación para anti-ALK IHC, intensidad de la tinción, que puede ser un indicador de menos objetivo que la velocidad de células de tumor positivo, no es, básicamente, considerado en iScore, a excepción de los casos que muestran "patrón de tablero de ajedrez". Estas características de iScore hacen que sea fácil para los investigadores para anotar las muestras teñidas de ALK por el método IAEP.
RT-PCR es teóricamente el ensayo más fiable para detectar transcritos mutantes, ya que puede demostrar la evidencia directa de la translocación [ ,,,0],3], [15], [24]. Sin embargo, en el CPNM, hay muchas variantes de la
EML4 CD -
ALK sobre Fusion, y
ALK
a veces puede tener otras parejas de fusión tales como
TFG
[25],
KIF5B
[16], [26] y
KLC1
[27]. Por lo tanto, la RT-PCR puede pasar por
ALK
fusiones que no se prueban específicamente. Por lo tanto, de los 3 análisis, creemos RT-PCR no debe realizarse solo cuando un tejido está disponible para IHC o FISH.
Curiosamente, aunque el tamaño de
ALK
adenocarcinoma -positivo era significativamente menor que
ALK
adenocarcinoma -negativo, la proporción de afectación ganglionar fue significativamente más frecuente. Esta observación fue consistente con un estudio de cohortes a gran escala que investiga la implicación clínico-patológica de
ALK
reordenamiento en el cáncer de pulmón resecado quirúrgicamente [28]. Como Paik
et al.
Se describe [28],
ALK-positivo
adenocarcinomas pueden metástasis a los ganglios linfáticos temprana, a pesar del pequeño tamaño del tumor primario.
Nuestro diagnóstico algoritmo fue propuesto en base a los datos utilizando especímenes resecado quirúrgicamente. Por lo tanto, es absolutamente útil para obtener el
ALK
estado para la planificación terapéutica en pacientes con recidivas postoperatorias. . Sakairi
et al
[29] informó de que
EML4 CD -
ALK sobre Fusion evaluación de genes por IHC, FISH, y RT-PCR fue posible utilizando pequeñas muestras obtenidas por endobronquial guiada por ultrasonido la PTB de ganglios linfáticos con tumores metastásicos. Por lo tanto, nuestro algoritmo es muy probable que sea aplicable a los pacientes con enfermedad avanzada o inoperable para los que sólo pequeñas muestras (biopsia o citología) están generalmente disponibles.
En resumen, en lo que anti-ALK inmunohistoquímica se realiza un método altamente sensible como IAEP y el resultado se interpreta tinción apropiada, la detección de
ALK
reordenamiento por IHC seguida de FISH de confirmación es un algoritmo de diagnóstico fiable (Figura 4). Además, si es necesario, estrechando -abajo a los pacientes con
EGFR
y
KRAS
adenocarcinomas sin mutación del parece racional, lo que resulta en un riesgo mínimo para una exclusión inadecuado de los pacientes potencialmente positivos.
Para los casos con iScore 3 ó 0, FISH confirmatorio o RT-PCR se pueden omitir. Sin embargo, si un caso de adenocarcinoma no se juzga iScore 3, una prueba de confirmación debe hacerse. Los cánceres de pulmón sin
ALK
reordenamiento veces mostrar positividad en altamente sensible anti-ALK IHC, como IAEP, especialmente en los casos con diferenciación neuroendocrina (de células pequeñas, neuroendocrino de células grandes, y otros carcinomas con diferenciación neuroendocrina focalmente) .