Extracto
Aplicaciones
Este estudio fue diseñado para formular un modelo que predice de manera eficiente metástasis esplénica hilar ganglio linfático (SHLNM) en pacientes con cáncer gástrico proximal y para evaluar indicaciones para laparoscópica disección de ganglios linfáticos no.10 bazo de preservación (LSPNo.10LND) basada en este modelo.
métodos
Los pacientes (N = 346) con cáncer gástrico proximal que se sometió a LSPNo.10LND de enero 2010 a octubre 2013 fueron prospectivamente incluidos y evaluaron retrospectivamente. Grupos de pacientes con y sin SHLNM se compararon, y los factores de riesgo independientes para SHLNM determinados. Un modelo predictivo óptimo de SHLNM en pacientes con cáncer gástrico proximal estaba bien establecida.
Resultados
De los 346 pacientes con cáncer gástrico proximal, sólo el 35 (10.1%) fueron diagnosticados con SHLNM. Profundidad de la invasión, la localización del tumor y las metástasis a los ganglios linfáticos y No.7 No.11 (LNS) fueron factores de riesgo independientes para SHLNM (p & lt; 0,0001 cada una). Un modelo que involucra profundidad de la invasión, la localización del tumor y la metástasis de serie Nº 7 y 11 LN produjo un criterio más bajo de información de Akaike (AIC) de -913.535 y una mayor área bajo la curva ROC (AUC) de CI 0,897 (95%: 0.851- 0,944). análisis de la estratificación no mostró SHLNMs en ausencia de invasión serosa de la curvatura menor y las metástasis en los LN No.7 y No.11 (IC T2-3:0 /87, del 95%: 0,00 a 4,15).
conclusiones
Un modelo incluyendo la profundidad de la invasión, la localización del tumor y la metástasis en el momento Nº 7 y Nº 11 LN se encontró óptima para predecir SHLNM para los cánceres gástricos proximales. LSPNo.10LND puede ser evitado cuando los tumores en la curvatura menor no mostraron invasión serosa o metástasis en No.7 y No.11 LN
Visto:. Huang CM, Zhang JR, Zheng CH, Li P, Xie JW, Wang JB, et al. (2014) Un análisis de 346 Estuche para laparoscópica del bazo-Preservar No.10 disección de ganglios linfáticos para el cáncer gástrico proximal: Un centro único estudio. PLoS ONE 9 (9): e108480. doi: 10.1371 /journal.pone.0108480
Editor: Yuan-Soon Ho, de la Universidad de Medicina de Taipei, Taiwán
Recibido: 23 Junio, 2014; Aceptado 21 de agosto de 2014; Publicado: 29 Septiembre 2014
Derechos de Autor © 2014 Huang et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Disponibilidad de datos:. La autores confirman que todos los datos que se basan los resultados son totalmente disponible sin restricciones. Todos los datos relevantes se encuentran dentro del apoyo de sus archivos de información en papel y
Financiación:. El trabajo fue apoyado por National Key Clínica disciplina Especialidad Programa de Construcción de China (Nº [2012] 649). Los donantes no tenía papel en el diseño del estudio, la recogida y análisis de datos, decisión a publicar, o la preparación del manuscrito
Conflicto de intereses:.. Los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
cáncer gástrico proximal se define como un tumor localizado en el 1/3 superior del estómago [1]. De acuerdo con JCGC 3
ª edición directriz [2], para el cáncer gástrico proximal avanzada, disección de ganglios linfáticos no.10 (LND) debe participar en la linfadenectomía D2 con gastrectomía total o proximal. Desde el bazo-preservación no.10 LND (SPNo.10LND) no afecta significativamente las tasas de supervivencia, morbilidad y mortalidad de los pacientes en comparación con LND no.10 más esplenectomía [3] - [8], el primero es adoptado cada vez más en los pacientes con proximal cáncer gástrico. Obstáculos a la SPNo.10LND incluyen la ubicación de profundidad, la variación vascular esplénica, el espacio anatómico estrecha, la propensión a la rotura capsular y complicadas estructuras adyacentes. Resección en bloque requiere el bazo para ser movilizado fuera de la cavidad abdominal, junto con el cuerpo y la cola del páncreas [9]. Este procedimiento no sólo es técnicamente difícil, pero puede aumentar las complicaciones postoperatorias tales como la reversión del bazo, evitando SPNo.10LND de ser un método de rutina. métodos laparoscópicos pueden delinear mejor la fascia perigástrica, espacio intrafascial, vasculatura y otras estructuras, la mejora de la seguridad de la linfadenectomía en la zona hiliar esplénica. Sin embargo, sólo unos pocos centros podrían SPNo.10LND laparoscópica de forma independiente completa (LSPNo.10LND) [10] - [14]. Hasta la fecha, sigue siendo controvertido LSPNo.10LND para todos cáncer gástrico proximal avanzada, y no hay ningún modelo predictivo es bien establecido para la metástasis de los ganglios linfáticos hiliares esplénica (SHLNM). Este estudio fue diseñado para formular el modelo óptimo para SHLNM y explorar indicaciones para LSPNo.10LND.
Métodos
Los pacientes
Los 346 pacientes que participaron en este estudio fueron sometidos a LSPNo.10LND en el Departamento de Cirugía gástrica de la Union hospital de la Universidad médica de Fujian entre enero de 2010 y octubre de 2013. características de los pacientes se registraron de forma prospectiva en nuestra base de datos clínicos y se utilizaron para un análisis retrospectivo en este estudio.
los pacientes se incluyeron si 1) fueron diagnosticados antes de la operación con el cáncer gástrico proximal mediante gastroscopia biospy; 2) no tenían metástasis distal en la tomografía computarizada abdominal y pélvica (CT) o en la ecografía abdominal, así como no hay evidencia de lesiones en los órganos y los LN perigástricos alrededor de la aorta abdominal; y 3) se habían sometido a linfadenectomía D2 con la resección R0 patológica
Los pacientes fueron excluidos si: 1) que tenían cáncer gástrico proximal diagnosticada intraoperatoriamente como tumores T4b.; 2) se detectaron metástasis distantes antes o durante la operación; 3) que habían recibido quimioterapia neoadyuvante antes de la cirugía o la radioterapia; 4) la información clínica detallada era deficiente; o 5) tenían antecedentes de gastrectomía anterior.
De los 346 pacientes con cáncer gástrico proximal, 35 tenían SHLNM (grupo metástasis) y 311 no lo hicieron (grupo sin metástasis). Los 346 pacientes consistían de 267 hombres y 79 mujeres, de edad media 61,4 ± 10,6 años y con un tamaño medio del tumor de 54,74 + 25,25 mm. Cuarenta y cinco pacientes (13,0%) fueron clasificados como estadio I, 83 (24,0%) como fase II y 218 (63,0%) como estadio III [15]. diámetros de los tumores fueron evaluados como siendo situado en la curvatura menor, una mayor curvatura, la pared anterior y la pared posterior de acuerdo con JCGC 3
ª edición directriz [2].
Procedimientos Quirúrgicos
En función de la localización del tumor, los pacientes se sometieron a gastrectomía laparoscópica asistida totales (LATG) o gastrectomía laparoscópica asistida proximal (LAPG) con linfadenectomía D2 estándar. En resumen, el procedimiento de LSPNo.10LND se realizó como sigue:
El paciente se coloca en posición de Trendelenburg inversa con la cabeza elevada de aproximadamente 15 a 20 grados e inclinó lado izquierdo hacia arriba en aproximadamente 20 a 30 grados. El cirujano se coloca entre las piernas del paciente, de su auxiliar y operador de cámara tanto en el lado derecho del paciente
En primer lugar paso a la disección de los ganglios linfáticos en la región de polo inferior del bazo:. El asistente coloca el epiplón libre en la pared gástrica anterior y usa su mano izquierda para tirar de la gastrosplenicligament. El cirujano presiona suavemente la cola del páncreas y separa el epiplón mayor hacia el ángulo esplénico del colon a lo largo del borde superior del colon transverso. A continuación, la fascia de páncreas anterior (APF) se pela hacia el borde superior de la cola del páncreas, a lo largo de la dirección del páncreas. A continuación, el lóbulo anterior pelado del colon transverso (ATM) y APF están completamente levantada hacia el cefálica, para exponer completamente el borde superior del páncreas e ingresar al espacio retropancreático (RPS). Los vasos lobares inferiores del bazo (LLVSs) o inferiores vasos del polo del bazo a continuación, pueden estar expuestos. La mano derecha del asistente se detiene en el tejido graso linfático en la superficie de los vasos, y el cirujano utiliza la cara no funcional del bisturí ultrasónico para diseccionar estos tejidos linfáticos, cerrando hacia los vasos. Los vasos gastroepiploicos izquierda (LGEVs) a continuación, pueden ser reveladas. A continuación, el asistente tira suavemente los LGEVs, mientras que el cirujano separa cuidadosamente el tejido linfático graso alrededor de ellos para desnudar por completo, y luego dividirlos en sus raíces con pinzas vasculares. El punto de división se utiliza como punto de partida para la linfadenectomía hiliar esplénica, a esqueletizar una o dos ramas de los vasos gástricos cortos (SGVs), que se dividen en sus raíces hacia la dirección del hilio esplénico.
segundo paso a la disección de los ganglios linfáticos en la región del tronco de la arteria esplénica: el asistente coloca el epiplón libre entre el borde inferior del hígado y la pared anterior del estómago y continuamente tira de la curvatura mayor del fondo de ojo a la parte superior derecha, mientras la mano izquierda del cirujano presiona el cuerpo del páncreas. La mano derecha del asistente tira del tejido linfático grasos aislados en la superficie del tronco de la arteria esplénica. El cirujano despoja el medio del tronco de la arteria esplénica hasta la entrepierna de las arterias lobulares esplénicas se encuentra a lo largo de los espacios anatómicos latentes en la superficie de los vasos esplénicos. La arteria gástrica posterior, que se deriva de la arteria esplénica, siempre se encuentra en esta región; en este momento, el ayudante debe sujetar y tirar de los vasos hacia arriba, mientras que el cirujano les despoja y se cierra hacia el tronco de la arteria esplénica. Luego, el cirujano los divide en sus raíces con pinzas vasculares y completamente diseccionó el tejido linfático adiposo alrededor de los vasos esplénicos (No.11d).
En tercer paso- la disección de los ganglios linfáticos en la región polo superior del bazo : el asistente de tira continua de la curvatura mayor del fondo de la parte inferior derecha, mientras que la mano izquierda del cirujano presiona los vasos del hilio esplénico. Luego, tomando el punto de los LGEVs como punto de partida la división, el asistente tira suavemente el tejido linfático graso en la superficie de las ramas terminales de los vasos esplénicos y lo mantiene bajo tensión, mientras que el cirujano utiliza la cara no funcional de el bisturí ultrasónico para cortar la superficie de las ramas terminales de los vasos esplénicos, skeletonizing completamente los buques en el hilio esplénico con una meticulosa disección aguda o roma. Durante el proceso de disección, dos o tres ramas de las SGVs surgen de las ramas terminales de los vasos esplénicos y entran en la GSL. En este momento, el ayudante debe sujetar y tirar de los vasos hacia arriba, mientras que el cirujano disecciona meticulosamente el tejido adiposo que rodea linfático, cerrando hacia las raíces de los SGVs. A continuación, el cirujano separa los buques en sus raíces con pinzas vasculares después de confirmar sus destinos en la pared del estómago. En particular, el último SGV en la región polo superior del bazo es a menudo muy corto y fácil de daños, causando una hemorragia. En este momento, el ayudante debe tirar adecuadamente el fondo de ojo a la parte inferior derecha para exponer el recipiente completamente y debe ayudar en la separación cuidadosa del cirujano. Entonces, la separación se continúa para diseccionar completamente el tejido linfático graso en frente de la hiliar esplénica. La disección de los ganglios linfáticos detrás de los vasos esplénicos se puede realizar cuando la cola del páncreas está situado en el borde inferior de la bazo, y se encuentra a cierta distancia de la hilio esplénico. La mano izquierda del asistente levanta entonces ventralmente los extremos de los vasos esplénicos no traumática utilizando pinzas de agarre, y la mano izquierda del cirujano presiona la fascia de Gerota. A continuación, el bisturí ultrasónico disecciona el tejido adiposo detrás de los vasos esplénicos delante de la fascia de Gerota. Se requiere atención durante este paso de manera que el plano de separación no exceda de la fascia de Gerota, ya que al hacerlo puede dañar el riñón, la glándula suprarrenal y los vasos relacionados oa los nervios detrás de ellos. En este punto, la linfadenectomía hiliar esplénica es completa. Una vista intraoperatoria tras la linfadenectomía hiliar esplénica se muestra después del procedimiento. Este procedimiento es lo que llamamos maniobra de tres pasos de Huang como LSPNo.10LND. Los resultados de esta técnica quirúrgica se muestran en la Figura S1, S2 Figura.
Declaración de Ética
Comité de Ética del Hospital de Fujian gremio médico aprobado este estudio retrospectivo. consentimiento por escrito fue dado por los pacientes para que su información se almacena en la base de datos del hospital y se utiliza para la investigación.
El análisis estadístico
Todo el análisis estadístico y los gráficos se realizaron con el programa SPSS 20.0 y el proyecto de I. Se operó el análisis univariado para determinar los factores de riesgo. Regresión logística binaria confirmó los factores de riesgo independientes. el criterio de información de Akaike (AIC) y el área bajo la curva ROC (AUC) fueron evaluados simultáneamente el modelo predictivo óptimo de SHLNM. A través del análisis y la prueba de estratificación distribución binaria, abogamos por la indicación para LSPNo.10LND. Todo el valor de p fue inferior a 0,05.
> 1. El análisis univariante de los factores de riesgo para SHLNM
El grupo de metástasis consistió en 35 pacientes (10,1%) y el grupo de no-metástasis de 311 pacientes (89,9%). Ninguno de cáncer gástrico proximal temprana en el grupo de metástasis, en comparación con 35 de 311 (11,3%) tenía un cáncer gástrico avanzado proximal s en el grupo de metástasis. El número medio de ganglios linfáticos hiliares esplénica (SPHLNs) cosechada fue de 2.69 ± 2.76, 4.03 ± 2.49 en el grupo de metástasis y 2,56 ± 2,80 en el grupo no-metástasis. La Tabla 1 muestra las características clínico-patológicas de los diferentes subgrupos. SHLNM se asoció significativamente con la localización del tumor (p & lt; 0,001), tamaño del tumor (p & lt; 0,001), CA-199 de estado, profundidad de la invasión (p & lt; 0,001), la clasificación UICC N, y la metástasis de los ganglios linfáticos (MNV) en el número 1 -4, No.6-9, No.11 y No.12 LN (P & lt; 0,05) cada una., pero no a los LN No.5
2. El análisis multivariado de factores de riesgo para SHLNM
Un modelo de regresión logística binaria evaluación de 15 factores encontraron que cuatro eran factores independientes de riesgo para SHLNM: profundidad de la invasión, la localización del tumor, el estado de la metástasis en los LN No.7, y el estado de metástasis en el momento LN No.11 (Tabla 2). En comparación con los tumores localizados en la curvatura menor, los ubicados en la curvatura mayor (OR 8.630), la pared anterior (O 42.265), pared posterior (O 15.949), y circum (OR 9,678) tenían un riesgo significativamente mayor de SHLNM (p & lt; 0,05 cada uno).
3. Las comparaciones de modelos predictivos
Para determinar el modelo óptimo para SHLNM, el área bajo la curva ROC (AUC) y la información criterio de Akaike (AIC) se aplicaron a varios modelos predictivos. El modelo que incluía la localización del tumor, profundidad de la invasión y metástasis en los estados No.7 y No.11 LN mostró la más alta precisión (AUC 0,897, 95% CI0.851-0.944) y la puntuación más baja AIC (-913.535; Tabla 3 , Figura 1).
4. El análisis de la estratificación por SHLNM
Debido a que la incidencia de SHLNM fue mucho menor para los tumores localizados en la curvatura menor que para los otros cuatro lugares, estos cuatro últimos se combinaron. Ninguno de los cáncer gástrico proximal avanzada en la curvatura menor, sin invasión serosa y sin metástasis en los LN No.7 y No.11, se encontró que tenían SHLNM, según lo determinado por análisis de la estratificación y pruebas de distribución de binarios en base a los cuatro factores de riesgo independientes de SHLNM (T2-3:0 /87, IC 95% 0,00 a 4,15). análisis de precisión de los intervalos de confianza (IC) para una distribución binaria mostró que, cuando el número de muestras fue de cerca de 100, el más pequeño CI 95% varió desde 0,00 hasta 8,30, más pequeño que los observados previamente, lo que indica un riesgo extremadamente bajo para SHLNM. Por el contrario, los pacientes con tumores localizados en otras porciones del estómago, sin invasión serosa y sin metástasis en No.7 y No.11 LN tenían un CI mayor del 95%, lo que indica que tenían un poco riesgo de SHLNM (n = 10, p = 0,05, L = 16) [16]. Por otra parte, los cambios en cualquiera de estos factores mejoran los riesgos de SHLNM (Tabla 4).
Discusión
Como se comfirmed seguridad y la viabilidad, desde 1994 la llegada de la gastrectomía asistida lapascopic ( LAG) [17], que ha sido ampliamente aceptada. En comparación con la cirugía abierta, LSPNo.10LND puede acercarse más fácilmente la parte profunda y diseccionar a fondo los LN No.10 sin movilizar el bazo [10]. El uso de un abordaje quirúrgico medio, siete pacientes fueron sometidos a esta nueva técnica en un único centro de Japón, con una media de 2,6 ± 2,8 Nº 10 LN recuperados [18]. En comparación, hemos recuperado una media de 2.69 ± 2.76 Nº 10 LN, que era considerable con el procedimiento convencional [4], lo que sugiere que LSPNo.10LND es factible en pacientes con cáncer gástrico proximal avanzada.
Hemos encontrado que 35 de 346 pacientes (10,1%) con cáncer gástrico proximal y 35 de 311 pacientes (11,3%) con cáncer gástrico avanzado proximal fueron positivos para SHLNM, de acuerdo con los resultados anteriores [19] - [23]. Según JCGC tercera edición directriz, para el grupo T1, no hay necesidad de someterse a No.10 LND. En nuestra investigación, sin SHLNM se encontró en este subgrupo (0/35). Por otra parte, para el grupo T1, como la incidencia de SHLNM era cero, no hay significados estadísticos cuando una comparación hecha entre éste y otros. Así que sólo intervengan los grupos T2-T4 en las múltiples pruebas. Los factores de riesgo para SHLNM siguen sin estar claros. Un análisis de 219 pacientes que se sometieron a la disección esplénica LN hiliar encontró que la profundidad de la invasión estrechamente correlacionada con SHLNM. La probabilidad de que SHLNM en pacientes con AGC aumenta en los pacientes cuando los tumores que penetran en la subserosa o la capa muscular con más de 7 metástasis macroscópicas LN [24]. En contraste con tumores ubicados en las otras partes, las ubicadas en la curvatura mayor estaban en mayor riesgo de SHLNM (37,5%, 6/16) [25]. metástasis LN regional también se relaciona con SHLNM, especialmente en pacientes con cáncer gástrico proximal, con metástasis regionales LN siempre acompañados de metástasis en el Nº 1, Nº 3 y Nº 7 [20]. Más profunda invasión tumoral se asoció con un mayor riesgo de SHLNM. Se encontró que la probabilidad de SHLNM a depender de la localización del tumor primario. Los tumores localizados en la curvatura mayor o pared posterior son más propensos a propagarse a través de las redes locales alrededor de los LGEVs, SGVs y los vasos gástricos posteriores (PGVs) al número 10 LN. La principal vía linfática de SHLNM era de No. 3 LN a No. 7 o No. 11 LN, finalmente No. 10 LN [26]. Por lo tanto, SHLNM fue acompañado en su mayoría por metástasis en No. 7 y No. 11 LN, que era consistente con nuestro análisis múltiple. A excepción de otros ganglios linfáticos, sólo las metástasis en el momento Nº 7 y Nº 11 LN se correlacionaron con SHLNM.
Aunque muchos estudios han evaluado los factores de riesgo para SHLNM, ninguno ha formulado un modelo predictivo. AUC de múltiples variables se utilizaron para evaluar la exactitud de los modelos de predicción [27], mientras que se aplicó AIC para evaluar la capacidad de los diferentes modelos para detectar SHLNM [28]. Mediante la integración de la AIC con las AUC, se encontró que el modelo óptimo para el cáncer gástrico proximal incluye la localización del tumor, profundidad de la invasión, metástasis y el estado en el Nº 7 y Nº 11 LN.
Debido a un riesgo bajo de SHLNM, No.10LND era innecesaria para los pacientes con cáncer gástrico proximal temprano. Nuestros resultados también demuestran que ninguno de ellos diagnosticados con SHLNM (0/35). Sin embargo, la necesidad de realización rutinaria de NO.10LND en pacientes con cáncer gástrico avanzado proximal sigue siendo poco clara. directrices japonesas recomiendan NO.10LND para todos los pacientes con cáncer gástrico proximal avanzada [2]. Un estudio japonés, sin embargo, sugirió que NO.10LND era innecesaria en pacientes con tumores localizados en la curvatura menor y sin invasión subserosos, ya que las tasas de supervivencia fueron similares en los pacientes que recibieron y no se someten a NO.10LND [19]. Un estudio prospectivo encontró que ningún paciente con un estadio IA, IB, II o IIIA tumor primario fue diagnosticado con SHLNM, con NO.10LND no relacionado con la supervivencia a largo plazo y las tasas de morbilidad postoperatoria [23]. análisis de la estratificación y la prueba de distribución binaria se aplican en función de los factores de riesgo independientes que participan en el modelo predictivo óptimo. La teoría vía linfática verificó que los tumores en la curvatura menor invaden principalmente de No.3 LN a No.7 o No.11 LN y de allí a No.10 LN [19], [26], [29]. Como muy bajo riesgo de SHLNM, cuando el tumor se localiza en la curvatura menor sin invasión serosa y metástasis en el Nº 7 y Nº 11 LN, este subgrupo puede evitar LSPNO.10LND rutina. Mientras que todos los demás cáncer gástrico proximal avanzada, con un mayor riesgo de SHLNM, deben ser sometidos a LSPNO.10LND.
Apoyo a la Información
Figura S1. Ver
intraoperatoria de bazo de preservación sin laparoscópica. 10 disección de ganglios linfáticos: Vista anterior. Abreviaturas: spa, la arteria esplénica; . SPV, la vena esplénica
doi: 10.1371 /journal.pone.0108480.s001 gratis (TIF)
figura S2. Ver
intraoperatoria de bazo de preservación sin laparoscópica. 10 disección de ganglios linfáticos: vista posterior. Abreviaturas:. SPV, la vena esplénica
doi: 10.1371 /journal.pone.0108480.s002 gratis (TIF)
Reconocimientos
Este estudio fue apoyado por Key disciplina Nacional especialidad clínica Programa de construcción de China (Nº [2012] 649). También apreciamos la Oficina de Seguimiento establecida por el Departamento de cirugía gástrica, Union Hospital de la Universidad Médica de Fujian, Fuzhou, provincia de Fujian, China.