Extracto
Objetivos
El objetivo de este estudio fue evaluar el efecto de la vejiga? tumoral (BT) ubicación en la detección del cáncer de próstata (CaP) en pacientes con niveles elevados de PSA después de la instilación intravesical de BCG.
Métodos
Entre febrero de 2004 y enero de 2013 se realizaron biopsias de próstata en el 59 no cáncer de vejiga invasivo (CVNMI) pacientes cuyo nivel de PSA musculares fueron elevados (≥3 ng /ml) después de un curso de 6 semanas de BCG intravesical (ONCOTICE, solución salina 12,5 mg en 50 ml normal). Las diferencias en la detección de PCa según la ubicación BT [cuello de la vejiga y /o trígono (Grupo 1, n = 22) frente a otras ubicaciones (Grupo 2, n = 37)] fueron evaluados. La prueba exacta de Fisher y la prueba de Mann-Whitney se utilizaron para evaluar la asociación entre variables categóricas y continuas, respectivamente.
Resultados
Un total de 14 pacientes (23,7%) fueron diagnosticados con CaP. La media ± desviación estándar de PSA (SD) antes de la instilación intravesical de BCG y la biopsia de próstata fueron 1,36 ± 1,04 ng /ml en el grupo 1 y 1,09 ± 1,12 ng /ml en el grupo 2 (
P = 0,633
), y 6,05 ± 3,57 ng /ml en el grupo 1 y 5,13 ± 3,88 ng /ml en el Grupo 2 (
P
= 0,378), respectivamente. Curiosamente, mientras que se detectó CaP en la biopsia en un solo paciente en el grupo 1 (4,5%), se detectaron 13 casos en el grupo 2 (35,1%) (
P
= 0,009).
Conclusiones
detección de CaP después de BCG intravesical fue altamente asociada con BT ubicación. Por lo tanto, la biopsia de próstata se debe considerar al nivel de PSA se eleva después de la instilación de BCG y su BT se encuentra lejos del cuello de la vejiga
Visto:. Hong S, Kim SC, Kwon T, Jeong IG, Kim CS, Ahn H , et al. (2014) Es la vejiga tumoral de localización asociada con el cáncer de próstata después de la detección intravesical bacilo de Calmette-Guérin instilación? PLoS ONE 9 (7): e103791. doi: 10.1371 /journal.pone.0103791
Editor: Chih-Pin Chuu, Institutos Nacionales de Investigación en Salud, Taiwán
Recibido: 28 Marzo, 2014; Aceptado: 1 de julio de 2014; Publicado: July 29, 2014
Derechos de Autor © 2014 Hong et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Disponibilidad de datos:. La autores confirman que todos los datos que se basan los resultados son totalmente disponible sin restricciones. Todos los datos relevantes se encuentran dentro del apoyo de sus archivos de información en papel y
Financiación:. Los autores no tienen ningún soporte o financiación reportar
Conflicto de intereses:. Los autores han declarado que no existen intereses en competencia.
Introducción
Aproximadamente el 92% de todos los nuevos casos de cáncer urotelial de vejiga fueron clasificados como no músculo invasivo cáncer de vejiga (CVNMI) en un reciente estudio basado en la población [1], un mayor Figura distintas a las indicadas en los informes anteriores [2], [3]. CVNMI incluye Ta (carcinoma papilar no invasivo) y T1 (invasión de la lámina propia), los tumores, así como carcinoma
In situ
, que representan el 70, 20 y 10% de NMIBCs, respectivamente [4]. Desde el primer informe de tratamiento con instilaciones bacilo de Calmette-Guérin (BCG) por Morales et al. [5], la BCG se ha establecido como el estándar de cuidado después de la resección transuretral de CVNMI de alto riesgo.
A pesar de que la mayoría de los pacientes toleran bien las instilaciones de BCG intravesical, se ha informado de una serie de efectos secundarios [ ,,,0],6] - [8]. Los eventos adversos son generalmente debido a intravasación de bacterias vivas. Aunque la prostatitis granulomatosa clínicamente sintomática (GP) sería del 10% de los pacientes después de la instilación intravesical de BCG [9], se ha demostrado que los niveles de antígeno prostático específico (PSA) aumentan hasta en el 40% de los pacientes tratados con BCG, y volver a la línea de base por 3-12 meses después del tratamiento [10], [11]. Por lo tanto, Beltrami et al. informó que la biopsia no apareció obligatoria en pacientes con aumento del PSA después de la instilación de BCG, incluso si se ha detectado un examen rectal digital positivo (DRE) [10].
El mecanismo exacto por el cual la instilación intravesical de BCG provoca GP no es entendido. Puede ser el resultado de reflujo de orina que contiene BCG en los conductos prostáticos. Por lo tanto, las elevaciones de PSA en suero después de la instilación intravesical de BCG se pueden interpretar de manera diferente en pacientes con tumores de vejiga, situados en o cerca del cuello de la vejiga de los pacientes con BTs localizados lejos del cuello de la vejiga. Por lo que sabemos, el efecto de BT ubicación en la detección del cáncer de próstata eventual (PCA) en pacientes CVNMI con valores elevados de PSA después de la instilación intravesical de BCG no ha sido previamente documentada. El objetivo de este estudio fue evaluar si existen estadísticamente y clínicamente asociaciones significativas entre BT ubicación y la aparición del CP después de la instilación intravesical de BCG.
Pacientes y métodos
2.1 Población de Pacientes
Este estudio retrospectivo inscrito 59 pacientes con CVNMI que fueron sometidos a biopsia prostática por sospecha de CP después de la instilación intravesical de BCG en nuestra institución entre febrero de 2004 y enero de 2013. La información demográfica, las fechas de instilaciones de BCG, las fechas de las biopsias de próstata, los hallazgos de laboratorio de referencia, patológica Los resultados de la resección transuretral de BT (RTU) o prostatectomía radical (PR), y las descripciones de los hallazgos operatorios fueron tomadas directamente de los registros médicos de los pacientes. Las indicaciones para la instilación intravesical de BCG incluyen tumores múltiples, un tumor con invasión de la lámina propia, carcinoma de
In situ
, y la recurrencia del tumor
.
Los hombres que tenían menos de 50 años, tenía una historia documentada de la próstata la biopsia antes de la aparición de BT, PSA & gt; 3 ng /ml antes de TURBT, recibió inhibidores de la 5-alfa reductasa, o la manipulación de las vías urinarias de repetición requerida, como la dilatación uretral o cateterismo intermitente debido a la estrechez de la uretra, fueron excluidos del análisis. Además, se excluyeron los pacientes que no pudieron completar un curso de 6 semanas de la instilación de BCG BCG debido a la sepsis o la cistitis inducida por BCG
Los participantes del estudio fueron divididos en dos grupos de acuerdo a la ubicación: BT. Los que tenían lesiones BT alrededor del cuello de la vejiga (Grupo 1), y aquellos cuyos tumores no fueron situado cerca del cuello de la vejiga (Grupo 2). El tamaño de la lesión BT se determina a partir de la tomografía computerizada o resultados cistoscópicos. Los pacientes con lesiones múltiples BT se agruparon de acuerdo a la ubicación de la mayor masa principal. La Junta Institucional del Centro Médico Asan Revisión aprobó el estudio y se exime de la obligación de consentimiento informado debido a que sólo a posteriori accede a una base de datos sin identificación para este estudio
2.2 Protocolos BCG
Todos los pacientes recibieron un curso de 6 semanas de Connaught cepa BCG intravesical (ONCOTICE, 12,5 mg en un volumen de 50 ml de solución salina normal) 3 semanas después de TURBT, seguido por cistoscopia 4 semanas después de la instilación final. Los pacientes fueron instruidos para limitar la ingesta de líquidos durante 8-12 horas antes del tratamiento, y no tener la ingesta de líquidos durante 4 horas antes del tratamiento. Los pacientes fueron instruidos para que se abstengan de la micción durante las primeras 2 horas después de la instilación y para evitar el contacto directo con la piel durante y después de orinar, ya que puede causar erupciones en la piel e irritación. Por último, se alentó a los pacientes para aumentar la ingesta de líquidos, para lavar el BCG restante de la vejiga urinaria a fondo. Intravesical instilación de BCG se inició una mediana de 21 días (rango, 17-28) después de TURBT.
2.3 Protocolo de próstata La biopsia y muestras patológicas
Las muestras de sangre para la determinación de niveles séricos de PSA se realizaron en todos los pacientes antes TURBT y al final de la instilación intravesical de BCG y antes de seguimiento cistoscopia. Un examen rectal digital siempre se llevó a cabo antes de comprobar el PSA sérico. Una biopsia de próstata se realizó cuando el PSA en suero era mayor que 3 ng /ml o un nódulo anormal fue palpado en la DRE. Doce biopsias se obtuvieron de forma rutinaria bajo la guía ultrasonografía transrectal por tres radiólogos experimentados. La próstata se realizó una biopsia bilateralmente en la base, midgland, y el ápice, con al menos seis biopsias por lado. Núcleos adicionales fueron tomadas a discreción de los radiólogos para las anormalidades sospechosas, tales como lesiones hipoecoicas. La clasificación TNM (Comité Conjunto sobre el Cáncer, 7
ª edición, 2010) se utilizó para la estadificación patológica, y se utilizó la clasificación de 1973 Organización Mundial de la Salud para la clasificación patológica por un uropathologist experimentado.
2.4 Estadística análisis
los pacientes se agruparon en base a BT ubicación: el cuello de la vejiga (± trígono) frente a todos los demás lugares de BT. Se utilizó la prueba exacta de Fisher para evaluar las asociaciones entre variables categóricas. Las diferencias en las variables con una distribución continua a través de categorías se evaluaron mediante la prueba de Mann-Whitney. Todos los p-valores reportados son de doble cara, y la significación estadística se estableció en p & lt; 0,05. Las pruebas estadísticas se realizaron con SPSS v.18.0 (SPSS, IBM Corp., Armonk, Nueva York, EE.UU.).
Resultados
La línea de base las características demográficas de los 59 participantes en el estudio de acuerdo con la ubicación son BT enumerados en la Tabla 1. La edad media de los pacientes del grupo 1 fue de 69,4 años (rango: 56-78 años) y la del Grupo 2 fue de 67,5 años (rango: 53-78 años). De los 59 participantes en el estudio con BT, mientras que GP se encontró en 18 pacientes (81,8%) en el grupo 1 y en 19 pacientes (51,4%) en el grupo 2, el CP se encuentra en 1 paciente (4,5%) en el grupo 1 y en el 13 pacientes (35,1%) en el grupo 2 (
P Hotel & lt; .009). Un total de 14 pacientes (23,7% de la población de estudio) fueron finalmente diagnosticados con CaP.
TURBT anterior y los resultados patológicos de los pacientes con diagnóstico de CaP después de la instilación intravesical de BCG se enumeran en la Tabla 2. Nueve los pacientes se habían sometido a TURBT dos veces y tres pacientes se habían sometido a la tercera TURBT antes de la instilación intravesical de BCG. La mayoría de los pacientes con CaP (13/14) tenían lesiones BT relativamente lejos de cuello de la vejiga y trígono (Grupo 2). El resto de los pacientes tenían una lesión tumoral principal en la pared lateral derecha y tenía una pequeña lesión en el cuello de la vejiga, y se clasifica en el grupo 1 basado en la ubicación principal del tumor. Siete pacientes (50,0%) fueron diagnosticados de CaP dentro de 1 año después de la instilación intravesical de BCG.
La Tabla 3 enumera los perfiles séricos de PSA y los resultados patológicos de la biopsia y RP en los pacientes con CaP, y enumera el tiempo desde la BCG última instilación intravesical a la biopsia de próstata. El tiempo medio desde la instilación de BCG a la biopsia de próstata fue de 19,4 meses (rango: 2.6-41.9 meses). En la biopsia de próstata, 7 pacientes (50,0%) tenían una puntuación de Gleason (GS), de 6, y 7 pacientes tuvieron una SG de 7 o más (50,0%). Nueve pacientes (64,3%) habían sido sometidos a RP (abierto de tres y seis asistido por robot).
Discusión
Leibovici et al. [11] informó de que los picos de elevación del PSA sérico después de la tercera o cuarta instilación intravesical de BCG, y los valores elevados de PSA pueden persistir por hasta 3 meses después del tratamiento. Beltrami et al. [10] informó de un aumento progresivo de PSA sérico durante los primeros instilaciones de BCG intravesical y un retorno a los niveles basales después de varios meses. En el presente estudio, 53 pacientes (89,8%) experimentaron un aumento de PSA sérico de 0.1-18.1 ng /ml después de la instilación intravesical de BCG. Se establece una asociación entre la instilación intravesical de BCG y la elevación del PSA sérico obviaría la necesidad de una biopsia de próstata, la disminución de los riesgos y los efectos adversos de la biopsia de próstata en esta población de pacientes
.
La prevalencia de GP después de la terapia con BCG ha sido reportado para ser 1,3 a 40% [12], [13]. GP no específica suele ser un hallazgo incidental, con una incidencia de 3,4% en una serie seleccionada de pacientes [14]; También se detecta en 0,44% de la pieza de PR de rutina [15]. GP es aún detectada en 0,29-3,3% de las biopsias de próstata [15], [16]. Por lo tanto, teniendo en cuenta la prevalencia de GP en pacientes que reciben BCG intravesical, el proceso inflamatorio no puede distinguirse de CaP en los casos de elevación del PSA en suero. De todos los participantes, sólo se detectó GP en 37 pacientes (62,7%) en la biopsia de próstata. De ellos, 21 pacientes (56,8%) fueron sometidos a biopsia de próstata el plazo de 1 año de la instilación de BCG, y los pacientes restantes (43,2%) fueron sometidos a biopsia de más de un año después de la terapia con BCG. De los pacientes con CaP y sin GP en la biopsia de próstata, cinco fueron sometidos a RP, y todos menos uno tenía GP en la pieza de prostatectomía. Por lo tanto, BT ubicación podría utilizarse para interpretar elevaciones de PSA en suero después de la instilación intravesical de BCG. Esto es apoyado por la observación de que los pacientes que tenían lesiones adyacentes al cuello de la vejiga tuvieron una mayor incidencia de GP (72,7%) que los que no lo hicieron (60,0%).
De los pacientes con CaP, siete eran diagnosticado dentro de 1 año después del inicio de la instilación intravesical de BCG. Como se mencionó anteriormente, más del 90% de todos los nuevos casos de BT maligno se clasifican como CVNMI. Debido a la creciente utilización de BCG en CVNMI, es importante para entender la cinética de la elevación del PSA en suero después de la instilación intravesical de BCG con precisión. Cuando los pacientes con diagnóstico de CaP el plazo de 1 año después de la instilación intravesical de BCG se comparan con los que diagnostica más de un año después, dos hipótesis convincentes surgen. Es posible que la detección de CaP preexistente es facilitado por el rápido aumento de PSA sérico provocado por la instilación intravesical de BCG. La otra posibilidad es que realza la instilación de BCG
de novo
CaP carcinogénesis mediante el aumento de los procesos inflamatorios.
Hasta donde sabemos, no se han realizado estudios sobre la detección de CaP acuerdo con BT ubicación en pacientes que se sometieron a CVNMI intravesical instilación de BCG. A pesar de que nuestra población de estudio es relativamente pequeño, nuestros resultados indican que la detección de CaP después de la instilación intravesical de BCG podría estar asociado con BT ubicación en TURBT. Estudios anteriores sólo han puesto de manifiesto una correlación entre la elevación del PSA sérico y la instilación intravesical de BCG. En nuestro estudio, las lesiones de BT en 13 pacientes con CaP (92,9%) estaban ubicados lejos del cuello de la vejiga. Es probable que mayores cantidades de BCG fueron absorbidos por el tejido de la próstata en pacientes con lesiones BT adyacentes al cuello de la vejiga, estimulación de la liberación de PSA en suero. En 2003, López et al. [17] informó de que el PSA sérico se observó en el 87,5% de los 24 casos durante la instilación intravesical de BCG, aunque el incremento sólo fue significativa en los pacientes que se sometieron a una resección transuretral de la próstata (RTUP). Llegaron a la conclusión de que la instilación intravesical de BCG produce un aumento en los niveles séricos de PSA y esta variación fue mayor en los pacientes con antecedentes de RTUP. Sobre la base de esta teoría, los pacientes con lesiones BT relativamente lejos del cuello de la vejiga pueden tener una mayor probabilidad de ser diagnosticados con CaP si su PSA sérico se eleva después de la terapia con BCG. En el presente estudio, en última instancia, sólo un paciente con diagnóstico de CaP tenía una lesión BT en el cuello de la vejiga, pero la masa tumoral principal en este paciente era una masa papilar 2 cm situada en la pared lateral derecha. Aunque un análisis de regresión de Cox para evaluar los factores importantes que predicen la detección de CaP en pacientes CVNMI que recibieron la instilación intravesical de BCG no se llevó a cabo debido a la pequeña cohorte de estudio, nuestros resultados sugieren que puede haber una relación entre BT lugar y la elevación del PSA en suero.
inflamación prostática crónica, una condición común en los seres humanos, puede ser iniciada por varios estímulos que inducen un estado proinflamatorio en el microambiente de la próstata. La inflamación crónica (debido a la exposición a agentes infecciosos y /o factores ambientales) está implicada en la patogénesis de alrededor de 20% de los cánceres humanos, incluyendo los de estómago, el hígado y el intestino grueso [18], [19]. Epidemiológico, histopatológico, y los estudios patológicos molecular proporcionan evidencia de la posible papel de la inflamación de la próstata en el CaP patogénesis y la progresión [20] emergente. Del mismo modo, PCa evoluciona durante un largo período de tiempo a través de modificaciones precancerosas, con el tiempo de progresar a un CaP clínicamente significativa. Mukamel et al. GP informado de que puede simular el CP [21], y el CP ha sido reportada en 10-14% de los pacientes con diagnóstico clínico de GP [22], [23]. Por lo tanto, puede ser apropiado que esperar varios meses después de la instalación BCG antes de realizar una biopsia de próstata para confirmar CaP
.
Este estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, aunque la población de estudio fue seleccionada cuidadosamente, los problemas inherentes a un estudio retrospectivo son inevitables y pueden influir en los resultados. En segundo lugar, si bien el presente estudio ha arrojado algunos resultados preliminares, el número de participantes de nuestro estudio es relativamente pequeño. Por esta razón, estos resultados no se pueden generalizar a la comunidad en general sobre la base del presente estudio solo. En tercer lugar, no teníamos suficiente el período de observación para investigar la relación entre el médico de cabecera y el CP. Por último, debido a determinaciones de PSA en suero de serie no se llevaron a cabo cada vez que los pacientes fueron sometidos a instilación de BCG, no es posible definir los cambios de PSA en suero inducidos durante el curso 6 semanas de BCG.
Es un hallazgo de destacar que BT ubicación puede estar asociada con el desarrollo de CaP en pacientes CVNMI después de la instilación intravesical de BCG. De los pacientes con CaP, siete pacientes tuvieron una SG de 6, pero siete pacientes tuvieron una SG de ≥7, que generalmente se considera desfavorable. Dos pacientes diagnosticados con CaP el plazo de 1 año de instalación BCG tenían un GS de 8. A pesar de que los niveles séricos de PSA se han encontrado para ser elevado a instilaciones de BCG intravesical podrían volver a los niveles basales después de varios meses, la posibilidad de CaP no debe descartarse.
Conclusiones
detección de CaP después de la instilación intravesical de BCG podría estar asociado con BT ubicación en TURBT. En los casos de BT que se encuentran lejos de la próstata, la biopsia prostática debe ser considerado en pacientes con sospecha de CaP con independencia del tiempo transcurrido desde la instilación intravesical de BCG.