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Extracto
Objetivo
La 7ª edición del AJCC Staging Manual implícitamente establece que sólo las lesiones T1 y T2 que carecen de metástasis ganglionares regionales, pero que tienen depósito tumoral (s) se clasifican además como N1c, aunque no es consistente en que pN1c es también una opción para los tumores pT3 /T4a en la tabla de etapas. Sin embargo, en esta clasificación TNM, la forma de clasificar los depósitos tumorales (TDS) en pacientes con cáncer colorrectal con metástasis en los ganglios linfáticos (MNV) y TDS al mismo tiempo todavía no está claro. El objetivo de este estudio es investigar la posibilidad de contar con anotaciones como los ganglios linfáticos metastásicos en la clasificación TNM y para indentify su valor pronóstico para los pacientes con cáncer colorrectal.
Métodos y Resultados
En este estudio retrospectivo , se revisaron 513 casos de cáncer colorrectal con MNV. Hemos propuesto una categoría nueva pN (NPN) en el que se contaron como anotaciones ganglios linfáticos metastásicos en la clasificación TNM. la supervivencia específica del cáncer según la categoría NPN o pN fue analizada mediante curvas de supervivencia de Kaplan-Meier. Se realizaron análisis univariados y multivariados para indentify factores pronósticos significativos. el estadístico C de Harrell se utilizó para probar la capacidad predictiva de los modelos de pronóstico. Los resultados revelaron que el TD fue un importante factor pronóstico en el cáncer colorrectal. Análisis univariado y multivariado de manera uniforme indicaron que la categoría NPN se correlacionó significativamente con el pronóstico. Los resultados del análisis estadístico C de Harrell demostraron que la categoría NPN exhibió una capacidad predictiva superior en comparación con la categoría pN de la 7ª edición de la clasificación TNM. Por otra parte, también se encontraron diferencias significativas de pronóstico en pacientes con o sin DT en las mismas categorías NPN.
Conclusiones
El recuento de anotaciones como los ganglios linfáticos metastásicos en el sistema de clasificación TNM es potencialmente superior a la clasificación en la 7ª edición del sistema de estadificación TNM para evaluar el pronóstico y la supervivencia de pacientes con cáncer colorrectal
Visto:. canción YX, Gao P, Wang ZN, Liang JW, Sun Z, Wang MX, et al . (2012) ¿Pueden los depósitos tumorales metastásicas pueden contar como los ganglios linfáticos en el sistema de estadificación TNM de la UICC para el cáncer colorrectal? PLoS ONE 7 (3): e34087. doi: 10.1371 /journal.pone.0034087
Editor: Wafik S. El-Deiry, Instituto de Cáncer de Penn State Hershey, Estados Unidos de América
Recibido: 16 Septiembre, 2011; Aceptado: February 21, 2012; Publicado: 26 Marzo 2012
Derechos de Autor © 2012 Song et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Financiación:. Este trabajo fue apoyado por la Fundación Nacional de Ciencias de China (Nº 30972879 y Nº 81172370), el Fondo de Investigación Especializada para el Programa de Doctorado de Educación Superior (Nº 200801590006) y la Fundación de Ciencias Naturales de la provincia de Liaoning (Nº 20092129). Los donantes no tenía papel en el diseño del estudio, la recogida y análisis de datos, decisión a publicar, o la preparación del manuscrito
Conflicto de intereses:.. Los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
el cáncer colorrectal es el tercer cáncer más común en hombres y mujeres, y la segunda causa principal de muerte relacionada con el cáncer en los países occidentales desarrollados [1], [2]. En la actualidad, el estadio del tumor sigue siendo el factor determinante más importante de pronóstico en el cáncer colorrectal y es la base de las directrices de gestión de pacientes con autoridad que influyen en las decisiones de gestión más pacientes. La Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC) /Comité Conjunto sobre el Cáncer sistema de clasificación TNM (AJCC) son los principales sistemas de clasificación utilizados y las decisiones terapéuticas más a menudo se basa en este sistema de clasificación [3]. Los grandes cambios en el sistema de estadificación TNM para el cáncer colorrectal se han producido a partir de la 5ª edición de la 7ª edición, particularmente con respecto a la clasificación de PN [4] - [6].
depósitos tumorales (TDS) se define como agregados focales de adenocarcinoma situado en la grasa perirrectal pericólica o discontinua con el tumor primario [7]. Recientemente, varios estudios han informado sobre los análisis de pronóstico de anotaciones en el cáncer colorrectal, y se encontró que la presencia de anotaciones era un importante factor pronóstico [8] - [11]. los pacientes con cáncer colorrectal con anotaciones mostraron un peor pronóstico y una menor tasa de supervivencia en comparación con los pacientes sin este tipo de lesiones. Debido al valor significativo en la práctica clínica, todavía anotaciones fueron tenidos en cuenta en la actual 7ª edición de la clasificación TNM para el cáncer colorrectal, y se propuso una nueva categoría pN1c. Afirma que sólo T1 y T2 las lesiones que carecen de metástasis ganglionares regionales, pero que tienen depósito tumoral (s) se clasifican además como N1c, aunque no es consistente en que pN1c es también una opción para los tumores /T4a pT3 en la tabla provisional [6]. A pesar de que la última clasificación TNM indica que el número de anotaciones debe ser registrado de acuerdo con los criterios de clasificación, no existen directrices sobre cómo clasificar las anotaciones en los pacientes con metástasis en los ganglios linfáticos (MNV) y TDS simultáneamente. Por lo tanto, Potencialmente, esto afecta a la precisión de la clasificación, en particular la forma de evaluar a estos pacientes con cáncer colorrectal.
En la 7ª edición del AJCC estadificación del cáncer gástrico, la evaluación patológica de los ganglios linfáticos regionales implica su eliminación y el examen histológico para evaluar el número total de nodos, así como el número que contiene anotaciones, y TDS en la grasa adyacente a un LNM regional gástrico sin evidencia de tejido del ganglio linfático residual fueron considerados como LNM [12]. A la luz de estas consideraciones, el objetivo del presente estudio es investigar la posibilidad de contar con anotaciones como los ganglios linfáticos metastásicos en la clasificación TNM cuando MNV y TDS existen simultáneamente y para indentify su valor pronóstico para los pacientes con cáncer colorrectal.
Métodos
los participantes
la información sobre todos los pacientes con cáncer colorrectal en estadio III que se sometieron a cirugía radical en el Departamento de Oncología quirúrgica en el primer hospital de la Universidad médica de china a partir de abril 1994 a diciembre 2007 fueron retrospectivamente recogido, revisado y analizado. Los pacientes con cualquiera de los siguientes criterios fueron excluidos del presente estudio: (i) los pacientes que fallecieron en el postoperatorio inmediato (dentro de los 30 días), (ii) los pacientes con múltiples adenocarcinomas de colon y recto, (iii) los pacientes con síncrono o tumores metacrónicos, (iv) los pacientes que se sometieron a tratamiento neoadyuvante, (v) los pacientes que fueron clasificados como pN1c o no tenía MNV, (vi) los pacientes con metástasis a distancia encontraron antes de la operación, (vii) los pacientes con entradas de datos patológicos incompletas, y (viii) pacientes que se perdieron durante el seguimiento. Después de considerar los criterios anteriores, había 513 pacientes con cáncer colorrectal en nuestro estudio. Los datos clínicos como la edad, sexo, fecha de la cirugía, fecha de la muerte (si es aplicable), causa de la muerte, la fecha de seguimiento, localización del tumor primario, el tamaño del tumor, el grado histológico, la invasión venosa, invasión linfovascular, la profundidad de invasión, se obtuvieron número de ganglios linfáticos recuperados, número de MNV, y el número de anotaciones. Tumores que se originan desde el ciego al colon sigmoide se definieron como el cáncer de colon y tumores localizados en el recto o en la unión rectosigmoidea fueron considerados como el cáncer de recto [13].
procedimientos patológicos
Las muestras fueron fijadas en formalina y se tiñeron con hematoxilina y eosina (H & amp; e). Las secciones fueron examinadas por dos patólogos independientes y confirmados por un tercer experto para hacer el diagnóstico final. Los desacuerdos respecto al diagnóstico se resolvieron como un consenso sobre la nueva revisión de las diapositivas con los tres patólogos [14].
Los métodos de clasificación
A todos los pacientes se clasificaron en primer lugar, de acuerdo con la séptima edición de la sistema de estadificación TNM. A continuación, se utilizó un nuevo método para reclasificar todos los casos con cáncer colorrectal que presentan anotaciones y MNV al mismo tiempo, es decir, contamos con anotaciones como MNV en la novela categoría pN. Para nuestro propósito del estudio, la novela categoría pN y el sistema de estadificación TNM novela se registraron como categoría NPN y un sistema de estadificación nTNM.
Seguimiento
El seguimiento postoperatorio fue terminado para toda la población de estudio hasta noviembre de 2008. la mediana y la media de los períodos de seguimiento fueron 30.72 ± 39.85 meses y 29,94 meses. (rango: 1.1-164.3 meses), respectivamente
declaración de Ética
el estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación de la Universidad de Medicina china, china. El consentimiento informado se obtuvo de todos los pacientes antes de participar en el estudio.
Análisis estadístico
Los datos continuos se presentan como la media ± desviación estándar (SD). la supervivencia específica del cáncer fue analizada mediante curvas de supervivencia de Kaplan-Meier y las comparaciones se realizaron mediante la prueba de log-rank. El análisis multivariante se realizó mediante el modelo de riesgos proporcionales de Cox. El poder predictivo de los modelos individuales se evaluó mediante el estadístico C de Harrell. Un modelo con perfecta capacidad predictiva (sensibilidad y especificidad del 100%) tendría el estadístico C de Harrell una de 1,00 y la más alta estadístico C de Harrell fue elegido como el mejor modelo [15], [16]. Los análisis estadísticos y gráficos se realizaron con el software SPSS 18.0 (SPSS, Inc., Somers, NY, EE.UU.) y STATA Ver.10 MP (StataCorp LP, College Station, TX) software estadístico. Un valor de P & lt; 0,05 se consideró estadísticamente significativa
Resultados
características clinicopatológicas de pacientes en estadio III de cáncer colorrectal se enumeran en la Tabla 1. De los 513 pacientes, hubo 277 (54,0. %) hombres y 236 mujeres (46,0%; relación 1.2:1) con una edad media de 59,63 ± 11,78 años (media 61 años, rango 20-85 años). Entre estos pacientes, 212 pacientes (41,3%) tenían cáncer de colon y 301 pacientes (58,7%) tenían cáncer de recto. Anotaciones fueron encontradas en 151 de 513 pacientes (29,4%), y el número medio de anotaciones recuperados fue 2,52 ± 2,63 (rango 1-17). La mediana y la media de la metástasis de los ganglios linfáticos fue de 2 y 3,44 ± 3,58 (rango 1-28), respectivamente. La mediana y la media de número de ganglios linfáticos recuperada tenía 11 años y 13,00 ± 8,75 (rango 1-81), respectivamente.
se muestran las curvas de supervivencia de 513 pacientes con cáncer colorrectal clasificadas de acuerdo a las diferentes categorías pN en la Fig. 1. Como se muestra en la fig. 1A, eclipsando ocurrió en 88 de 151 pacientes (58%) con anotaciones, y estos pacientes clasificados por categoría pN mostró una tendencia de migración a una clasificación más alta en nTNM escenificando system.There fueron significativas las diferencias de pronóstico entre los pacientes en el pN1a, pN1b, pN2a, y pN2b subcategorías con respecto a la categoría pN (Fig 1B, P & lt;. 0.001). Del mismo modo, de acuerdo con la categoría NPN, no se observaron diferencias significativas en el pronóstico de estos cuatro subcategorías (figura 1C, P & lt;. 0.001). Sin embargo, hemos encontrado que ciertos pacientes mostraron migración del estadio como resultado de los cambios en la definición de la categoría NPN
A:. El número de pacientes que tenían la migración etapa en diferentes subcategorías. B: Curvas de supervivencia mostraron diferentes resultados de pronóstico en los pacientes con pN1a, pN1b, pN2a, y pN2b (P & lt; 0,001). C: Las curvas de supervivencia mostraron diferentes resultados de pronóstico en los pacientes con npN1a, npN1b, npN2a, y npN2b (P & lt; 0,001) guía empresas
El análisis univariado mostró que la categoría pN, categoría NPN, la clasificación TNM y la clasificación nTNM. se correlacionaron significativamente con el pronóstico (P & lt; 0,001 para todos) (Tabla 1). Los pN variables y categorías NPN fueron altamente correlacionados debido al hecho de que la categoría NPN puede ser considerado como una clasificación ajustada de la categoría pN. Por lo tanto, los modelos multivariables para los 513 pacientes se calcularon por separado para cada variable para evitar un sesgo en la estimación de los efectos variables (Tabla 2, 3). Como se muestra en las Tablas 2 y 3, tanto en la categoría pN y la categoría NPN se identificaron como factores pronósticos independientes de análisis multivariado (P & lt; 0,001 para ambos).
A continuación, la categoría pN, clasificación TNM, categoría y clasificación NPN nTNM se midieron mediante el estadístico C de Harrell para identificar que tiene una capacidad predictiva superior. Los resultados indicaron que la categoría NPN (C de Harrell = 0,6309; IC del 95%: 0,5939 hasta 0,6680) fue superior a la categoría pN (C de Harrell = 0,6197; IC del 95%: 0,5821 a 0,6573). Además, entre la clasificación TNM (C de Harrell = 0,6187; IC del 95%: 0,5868 a 0,6507) y la clasificación nTNM (C de Harrell = 0,6286; IC del 95%: 0,5960 a 0,6611), este último fue considerado como el parámetro predictivo perfecta
Para estudiar si una anotación tiene el mismo peso como uno de los ganglios linfáticos positivos en términos de pronóstico del paciente, nos centramos en los pacientes con ganglios linfáticos positivos puros (sin anotaciones) y se comparó la supervivencia de los pacientes con el número de anotaciones más el número de LNM a los pacientes con el mismo NPN de linfáticos positivos puro nodos solamente. Los resultados no mostraron heterogeneidad de pronóstico;
A (figura 2, P & gt; 0,05.):. Las curvas de supervivencia mostraron resultados similares de pronóstico entre los pacientes con o sin anotaciones en npN1b (p = 0,297). B: Curvas de supervivencia mostraron resultados similares de pronóstico entre los pacientes con o sin anotaciones en npN2a (p = 0,742). C: Las curvas de supervivencia mostraron resultados similares de pronóstico entre los pacientes con o sin anotaciones en npN2b (p = 0,402) guía empresas
Discusión
depósitos tumorales fueron descritos por primera vez por Gabriel
et al.
en 1935, que llegó a la conclusión de que estos fenómenos son el resultado de la diseminación del tumor vascular [17]. Desde entonces, TDS en el tejido adiposo adyacente han convertido en una característica bien conocida de cáncer colorrectal, y muchos estudios han investigado la importancia clínica de anotaciones en pacientes con cáncer colorrectal [8] - [10]. Un meta-análisis de la supervivencia de 3714 pacientes con cáncer colorrectal confirmado la correlación de anotaciones con un pronóstico adverso, incluido el aumento de las tasas de recidiva local y un mayor desarrollo de metástasis a distancia [8]. Algunos autores han sugerido que la supervivencia de los pacientes con este tipo de lesiones es significativamente menor en comparación con aquellos sin anotaciones [8], [11], [18]. Por otra parte, se ha informado de que un número creciente y el diámetro de anotaciones están altamente asociados con un resultado clínico peor [11], [18], [19]. Por lo tanto, es evidente que TDs juegan un papel importante en el pronóstico de cáncer colorrectal. En el presente estudio, se analizó la supervivencia a los 5 años de los pacientes en función de variables clínicas por análisis univariado. No es sorprendente que la presencia de anotaciones fue un importante predictor de pronóstico en el cáncer colorrectal. El postoperatorio 5 años de supervivencia de los pacientes con y sin anotaciones fue del 33% y 52,9%, respectivamente, y los primeros tenían una supervivencia libre de enfermedad peor en comparación con los pacientes TD-negativos. Llegamos a la conclusión de que TDs podría ser potencialmente considerado como un factor pronóstico adverso en el cáncer colorrectal. Esto es consistente con informes anteriores que muestran TDs una fuerte correlación con la agresividad del cáncer [8], [11], [18].
El sistema de clasificación de la UICC /AJCC TNM, aunque controvertido, es considerado como el más poderoso y predictor fiable de pronóstico para los pacientes con cáncer colorrectal en todo el mundo [20]. Durante los últimos 13 años, este sistema de clasificación para el cáncer colorrectal se ha revisado tres veces. Ya sea TDs deben considerarse como fase pT, pN etapa, etapa pM, o incluso ser excluidos de la consideración en la determinación de la etapa del tumor también ha cambiado varias veces. La 7ª edición del AJCC Staging Manual implícitamente establece que sólo T1 y T2 las lesiones que carecen de metástasis ganglionares regionales, pero que tienen depósito tumoral (s) se clasifican además como N1c, aunque no es consistente en que pN1c es también una opción para pT3 /T4a tumores en la tabla provisional. Tong
et al
, en un estudio de 1541 pacientes con cáncer colorrectal, sugirió que la 7ª edición del sistema de estadificación TNM de anotaciones satisfactoriamente predijo el resultado de los pacientes para los que no MNV [21]. Sin embargo, cuando los pacientes con cáncer colorrectal tienen MNV y anotaciones al mismo tiempo, el sistema de estadificación TNM dosis no proporcionar directrices adicionales sobre la estadificación de estos pacientes. Por lo tanto, la precisión de la clasificación en estos pacientes es potencialmente afectada.
En la 7ª edición del AJCC estadificación del cáncer gástrico, anotaciones adyacentes a una MNV regionales sin evidencia de tejido del ganglio linfático se considera como MNV, y estaban incluido en el número de ganglios linfáticos para la estadificación patológica [12]. Wang
et al
, en su estudio de 1580 casos de cáncer gástrico, propuso que anotaciones se pueden clasificar en función de su número y la información sobre el pronóstico debe ser incorporado en el sistema de estadificación TNM [22]. Además, TDS se consideraron generalmente para representar LNM en la clasificación japonesa de carcinoma colorrectal [23]. A la luz de estas consideraciones, nos aventuramos a proponer un nuevo método en el que se podía contar con anotaciones como MNV a la subcategoría fase PN en pacientes con cáncer colorrectal.
análisis univariados y multivariados de manera uniforme demostraron que la categoría pN y NPN categoría se correlacionaron significativamente con el pronóstico del paciente. Nuestros resultados indican que la categoría NPN propusimos podía predecir satisfactoriamente el resultado de pronóstico de los pacientes con cáncer colorrectal. Sin embargo, también se encontró que la migración etapa se produjo en algunos pacientes con diversas subcategorías pN debido al cambio en el defination. Hubo una tendencia notable en los que los pacientes con anotaciones en subcategorías pN se pasaron a una etapa superior en la clasificación nTNM. Para determinar si la categoría NPN y clasificación nTNM eran superiores a la categoría pN y clasificación TNM en términos de capacidad de predicción, se utilizó la estadística de Harrell C para los análisis de datos, los resultados indicaron que la categoría NPN y clasificación nTNM exhibieron una capacidad de predicción más fuerte en comparación con los otros dos modelos. Por otra parte, también se encontraron diferencias significativas de pronóstico en pacientes con o sin anotaciones en las mismas categorías NPN (Fig. 2). Se sugirió un TD lleva el mismo peso que un ganglio linfático positivo en términos de pronóstico del paciente. Por lo tanto, llegamos a la conclusión de que la categoría NPN tenía la evaluación del pronóstico clínico superior en los pacientes con cáncer colorrectal.
El origen de anotaciones sigue siendo controvertido hasta ahora. Algunos autores han propuesto que se derivan de anotaciones tumor que crece dentro o junto linfática o estructuras vasculares o los nervios [8]. Otros han sugerido que anotaciones son potencialmente ganglios linfáticos positivos que ya no son reconocibles debido a su sustitución por células tumorales [7]. Goldstein
et al
, en un estudio de 418 pacientes t3n + M0 con cáncer colorrectal, argumentó que la enfermedad impacto supervivencia libre de incluso pequeñas anotaciones fue significativa, lo que sugiere que anotaciones de todos los tamaños deben considerarse una sola entidad. El número y la dimensión mayor de anotaciones deben ser reportados por separado de la metástasis de los ganglios linfáticos [11]. En el presente estudio, los resultados mostraron que la categoría NPN y clasificación nTNM eran superiores a la categoría pN y clasificación TNM en la evaluación de pronóstico y la supervivencia de pacientes con cáncer colorrectal. En conjunto, se sugirió que este nuevo método podría ser utilizado en el sistema de estadificación TNM. De acuerdo con nuestros resultados, TDS tuvo un impacto negativo en el pronóstico y la influencia de las anotaciones sobre la supervivencia es potencialmente similar a LNM pero diferente de la metástasis hematógena o implantación. Pensamos que era factible que se contó como anotaciones MNV en la clasificación TNM del cáncer colorrectal. Además, otros autores han sugerido que la invasión perineural asociado con TD era probable que ocurra en algunos pacientes con cáncer colorrectal, que resulta en un efecto más adverso en 5 años de supervivencia [19], [24]. Por lo tanto, debemos prestar más atención a los TD en la práctica clínica.
Existen varias limitaciones en este estudio. Nuestro estudio es el resultado de una base de datos clínico-patológica de 513 pacientes con cáncer colorrectal chinos. Claramente, nuestras conclusiones mostraron las limitaciones habituales de análisis retrospectivo de una sola institución. En la actualidad, todos los estudios sobre anotaciones en el cáncer colorrectal son unicéntrico. Por otro lado, aunque TD adicional en el LNM confiere una peor supervivencia, la diferencia es más bien pequeño en comparación con el uso de los ganglios linfáticos de buena fe solo. Ya sea TD además de los ganglios linfáticos tiene ningún impacto clínico significativo adicional para el manejo del paciente necesita más investigación en muestras más grandes. Por lo tanto, esperamos con interés la realización de estudios e investigaciones de muestra más grandes multicéntrico internacional sobre anotaciones en pacientes con cáncer colorrectal.
En conclusión, de acuerdo con los resultados de nuestro estudio, encontramos que era factible contar anotaciones como metastásico los ganglios linfáticos en el sistema de estadificación TNM la evaluación de pacientes con cáncer colorrectal. El nuevo método que propusimos es potencialmente superior a la corriente 7ª edición del sistema de estadificación TNM para evaluar el pronóstico y la supervivencia de pacientes con cáncer colorrectal.