Extracto
Antecedentes /Objetivos
B-12 niveles normales o altos en suero de vitamina A veces se puede ver en un estado de deficiencia de vitamina B-12, y puede inducir a error. Los altos niveles de ácido Methymalonic (MMA) y homocisteína (HC) se han identificado como mejores indicadores de la deficiencia de vitamina B-12 que el suero real B-12 en sí. Se evaluó la prevalencia de deficiencia de vitamina B-12 utilizando los niveles adecuados de corte de la vitamina B-12, MMA y HC, y se determinó la relación entre los niveles séricos de vitamina B-12, MMA y HC en el cáncer.
Métodos
Este es un estudio transversal mediante una serie de casos consecutivos de 316 pacientes con cáncer vistas por primera vez en Cancer Treatment Centers of America
® (ACTC) en el Centro Médico regional del Medio Oeste, entre abril y junio de 2014 2014 . Todos los pacientes fueron evaluados al inicio de la vitamina B-12 (/ml pg), MMA (nmol /L) y HC (mol /L) niveles. De acuerdo con la investigación publicada previamente, los siguientes valores de corte se utilizaron para definir la deficiencia de vitamina B-12: & lt; 300 pg /ml de vitamina B-12, & gt; 260 nmol /L de MMA y & gt; 12 mmol /L para HC. La relación entre la B-12, MMA y HC se evaluó mediante análisis de coeficiente de correlación rho y tabulación cruzada de Spearman. Característica (ROC) curvas de funcionamiento del receptor se calcula utilizando el método no paramétrico para evaluar mejor la exactitud diagnóstica de la vitamina B-12 utilizando Fedosov cociente como el "patrón oro".
Resultados
Mean la edad de presentación fue de 52,5 años. 134 (42,4%) pacientes eran hombres, mientras que 182 (57,6%) eran mujeres. La mediana de la vitamina B-12, los niveles de MMA y HC eran 582,5 pg /ml, 146,5 nmol /L y 8,4 mol /L, respectivamente. De 316 pacientes, 28 (8,9%) eran de vitamina B-12 deficiente basado en la vitamina B-12 (& lt; 300 pg /mL), 34 (10,8%) eran deficientes basado en MMA (& gt; 260 nmol /L), mientras que 55 ( 17,4%) eran deficientes basado en HC (& gt; 12 mmol /L). El análisis de correlación reveló una débil correlación negativa significativa entre la vitamina B-12 y MMA (rho = -0,22), así como B-12 y HC (rho = -0,35). Las curvas ROC sugerido MMA para tener el mejor poder discriminatorio para predecir la deficiencia de vitamina B-12.
Conclusión
La vitamina B-12 está poco relacionada con MMA y HC en el cáncer. El uso de suero de vitamina B-12 solo para evaluar el estado B-12 en el cáncer puede no identificar a las personas con deficiencia funcional. Una minuciosa evaluación clínica es importante identificar a los pacientes que pueden tener factores de riesgo y /o síntomas sugestivos de deficiencia. Estos pacientes deben someterse a pruebas adicionales de MMA y HC, independientemente de sus niveles de B-12
Visto:. Vashi P, Edwin P, B Popiel, Lammersfeld C, D Gupta (2016) de ácido metilmalónico y homocisteína como indicadores de La vitamina B-12 deficiencia en cáncer. PLoS ONE 11 (1): e0147843. doi: 10.1371 /journal.pone.0147843
Editor: Shantanu Sengupta, CSIR-INSTITUTO DE genómica y la biología integrativa, INDIA
Recibido: 10 de julio de 2015; Aceptó 8 de enero de 2016; Publicado: 25 Enero 2016
Derechos de Autor © 2016 Vashi et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
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[email protected] Financiación:. Los autores no recibió ninguna específicos fondos para este trabajo
Conflicto de intereses:.. Los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
la vitamina B-12 es una vitamina soluble en agua. Las principales fuentes de vitamina B-12 son los alimentos de origen animal como la carne y los productos lácteos, así como alimentos fortificados con esta vitamina. La vitamina B-12 juega un papel en la función neurológica y es necesario para el mantenimiento de las vainas nerviosas así como la función de los nervios [1]. En ausencia de suficiente vitamina B-12, los nervios pueden ser dañados y la función nerviosa comprometidas. La deficiencia se asocia con anemia megaloblástica y varias manifestaciones neurológicas tales como parestesia, neuropatía periférica, y la desmielinización de las vías y dorsal columnas corticoespinal [1; 2].
Las deficiencias de vitamina B-12 pueden surgir de factores nutricionales, problemas de absorción y otros gastrointestinal (GI) hace que [3]. Los ancianos y los alcohólicos son propensos a la deficiencia debido a la mala ingesta oral. También, vegetarianos estrictos pueden estar en riesgo si no se consumen alimentos fortificados o una fuente alternativa de los nutrientes. La malabsorción puede surgir de deterioro en la secreción de ácido gástrico, incluyendo la gastrectomía, así como enteritis y la resección del íleon. Los medicamentos incluyendo los inhibidores de la bomba de protones, antagonistas del receptor H2, y biguanidas (metformina) también pueden contribuir a la mala absorción y la deficiencia de [1]. Por último, la vitamina B-12 deficiencia se observa en pacientes con anemia perniciosa debido a la falta de factor intrínseco en el estómago.
Los pacientes con cáncer también son vulnerables a la deficiencia de vitamina B-12 debido a la pobre ingesta por vía oral, mala absorción, GI cirugías, medicamentos y enteritis. La vitamina B-12 deficiencia en pacientes con cáncer ha sido identificado como un factor predisponente que pueden aumentar el riesgo de desarrollar neuropatía periférica inducida por quimioterapia (CIPN) [4]. CIPN es uno de los efectos más comunes no hematológicos adversos de muchos regímenes de quimioterapia, tales como taxanos, compuestos de platino, alcaloides de la vinca, los inhibidores del proteasoma y 5-fluorouracilo [2; 4-6]. NPIQ puede ser limitante de la dosis, e impactar de manera significativa la calidad de vida, ya que puede continuar e incluso empeorar después de la finalización de la quimioterapia. La deficiencia de vitamina B-12 también se puede desarrollar durante la administración de la quimioterapia y, potencialmente, puede predisponer a los pacientes a desarrollar CIPN [2]. Por otra parte, los efectos neurotóxicos de la quimioterapia pueden ser agravados por una deficiencia de vitamina preexistente B-12. En consecuencia, el diagnóstico de deficiencia de vitamina B-12 a principios de la historia natural del cáncer puede ayudar a identificar a los pacientes que están en una mayor probabilidad de desarrollar posteriormente CIPN.
Sin embargo, la vitamina B-12 deficiencia puede ser difícil de diagnosticar. El diagnóstico se basa generalmente en la medición de la concentración de vitamina B-12 niveles (por lo general menos de 200 pg /ml), sin embargo, alrededor del 50 por ciento de los pacientes con enfermedad subclínica tiene normales de vitamina B-12 [1; 3]. Por otra parte, los niveles séricos elevados de vitamina B-12 pueden ir acompañados de signos de deficiencia, así, lo que sugiere una deficiencia funcional de defectos en la absorción y la acción de la vitamina B-12 tejidos a nivel celular. Anormalmente alta concentración de vitamina B-12 puede ser causada por cánceres sólidos, neoplasias hematológicas, enfermedades hepáticas y renales. Debido a la falta de una clara asociación entre la concentración de vitamina B-12 y su deficiencia, se ha propuesto que la vitamina B-12 funcional deficiencia puede ocurrir a cualquier nivel en suero [7; 8]. Como resultado, se necesitan métodos más sensibles de detección de la deficiencia de vitamina B-12. Uno de estos métodos utiliza la medición de los metabolitos que se acumulan como resultado de la deficiencia de vitamina B-12
.
Hay dos reacciones enzimáticas que son dependientes de la vitamina B-12. Se requiere la vitamina B-12 para el ácido metilmalónico (MMA) para convertir en succinil-CoA, y en combinación con ácido fólico, para la homocisteína (HC) para ser convertidos a metionina [9]. Por lo tanto, MMA es claramente más específica a la deficiencia de vitamina B-12 en comparación con HC. Una deficiencia de vitamina B-12 a nivel de tejido puede provocar un incremento tanto de MMA y HC [1] incluso cuando la concentración de vitamina B-12 concentraciones están dentro de los valores de referencia. niveles de MMA elevada y HC juntos se han encontrado para ser 99,8% sensible para el diagnóstico de la vitamina B-12 funcional deficiencia de [10], que se define como niveles elevados de MMA y HC a pesar de vitamina B normales-12 niveles en individuos asintomáticos [11-13] . Por lo tanto, el uso de suero de vitamina B-12 pruebas por sí sola no podrá en diagnosticar la deficiencia de esta vitamina.
MMA y HC se han identificado como marcadores tempranos de la vitamina B-12 deficiencia en diferentes temas como la población general [14 ], personas de edad [15-17], los indios de Asia 18], [19] niños, mujeres embarazadas, mujeres 20] sanos [21], la diabetes tipo 2 [[[22], [13] fenilcetonuria e insuficiencia renal [12], sin embargo, no hay estudios realizados hasta la fecha han evaluado las interrelaciones entre la vitamina B-12, MMA y HC en pacientes con cáncer. En condiciones no cancerosas, la vitamina B-12 prueba se realiza generalmente en condiciones clínicas altamente sospechosas como la anemia megaloblástica, neuropatía inexplicable y gastritis atrófica con o sin anemia perniciosa. Por desgracia, la anemia y alguna forma de neuropatía son muy comunes en pacientes con tumores sólidos y por lo tanto es difícil sospechar la vitamina B-12 deficiencia en estos pacientes. Por lo tanto, los objetivos del presente estudio fueron determinar lo siguiente en una cohorte de pacientes con cáncer tratados en un centro oncológico de tercer nivel: 1) la prevalencia de la deficiencia de vitamina B-12 utilizando los niveles de interrupción adecuadas de vitamina B-12, MMA y HC; 2) la relación entre la concentración de vitamina B-12, MMA y HC.
Métodos
Diseño del estudio y población de pacientes
Este es un estudio transversal mediante un caso consecutiva se consideraron serie de 316 pacientes con cáncer vistas por primera vez en Cancer Treatment Centers of America
® (ACTC) en el Centro Médico regional del Medio Oeste entre abril de 2014 y junio de 2014. Todos los pacientes adultos con cáncer de venir a la ACTC para el tratamiento durante el período de estudio de tres meses cualquiera que sea elegible de su edad, sexo, diagnóstico de cáncer o cualquier otra característica clínica o demográfica. El único criterio de inclusión fue un diagnóstico de cáncer en pacientes mayores de 18 años de edad. No hubo criterios de exclusión. Se incluyeron una serie de casos consecutivos de pacientes para evitar la falta de respuesta y reducir al mínimo la probabilidad de sesgo de selección. Todos los pacientes elegibles se identificaron a partir del Registro de Tumores del hospital.
Este estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional (IRB) en el Cancer Treatment Centers of America
®. La necesidad de consentimiento informado se renunció por el IRB porque no había ningún contacto directo con pacientes en este estudio. Este estudio incluyó la recopilación de datos existentes de los registros de pacientes, de tal manera que los sujetos no pueden ser identificados, directamente oa través de identificadores ligados a los sujetos. Los registros de pacientes /información fue anónimos y aplica el anonimato antes del análisis.
métodos bioquímicos
Suero de vitamina B-12 se midieron los niveles utilizando el ARCHITECT B-12 ensayo es un ensayo de dos etapas con un pretratamiento de la muestra automatizado, para determinar la presencia de B-12 en suero humano utilizando la tecnología de micropartículas inmunoensayo quimioluminiscente con protocolos de ensayo flexibles, referido como Chemiflex. MMA se midió usando cromatografía líquida /espectrometría de masas tándem (LC /MS-MS). HC se determinó usando el Dimension Vista
® Sistema donde homocisteína unida en la muestra se reduce a la homocisteína libre por la acción de ditiotreitol, y luego se convierte enzimáticamente en S-adenosil (SAH).
conjugado S- adenosylcysteine (SAC), añadido en el inicio de la reacción, compite con la HSA en la muestra para la unión por los anticuerpos anti-SAH unidos a partículas de poliestireno. En presencia de la HSA, o bien no hay agregación o una agregación de partículas débil. En ausencia de HSA en la muestra, una agregación de las partículas de poliestireno por el SAC conjugado se produce. Cuanto mayor sea el contenido de SAH de la mezcla de reacción, menor es la luz dispersada. B-12, MMA y HC se determinaron simultáneamente en cada paciente.
Análisis estadístico
La distribución de la vitamina B-12, MMA y HC se evaluó la normalidad mediante una combinación de prueba de Shapiro-Wilk , histograma y diagrama QQ normal. Debido a distribuciones muy desigual para todos, se utilizaron pruebas no paramétricas de Mann-Whitney y Kruskal-Wallis para la comparación de estos parámetros en los diferentes grupos de pacientes, según el caso. La correlación entre la vitamina B-12, MMA y HC se evaluó mediante el coeficiente de correlación rho de Spearman en la población total, así como estratificado por ciertas características clínicas y demográficas. La vitamina B-12, MMA y HC también se analizaron como variables categóricas. De acuerdo con la investigación publicada previamente, los siguientes valores de corte se utilizaron para definir la deficiencia de vitamina B-12: & lt; 300 pg /ml de vitamina B-12, & gt; 260 nmol /L de MMA y & gt; 12 mmol /L para HC [8, 14]. Las relaciones entre estos B-12 de vitamina categórica, MMA y variables de HC se evaluaron mediante la prueba de chi-cuadrado
características operativas del receptor (ROC) se estimaron utilizando el método no paramétrico [23, 24]. A evaluar mejor la exactitud diagnóstica de la vitamina B-12. Se utilizó un indicador combinado de vitamina B-12 estado (CB12) como el "estándar de oro" para el análisis ROC. El CB12 es un nuevo enfoque validado por Fedosov et al. que combina cuatro B-12 biomarcadores [B-12, MMA, HC y holotranscobalamina (holoTC)] en un marcador combinado (CB12) para aumentar la precisión del diagnóstico [25, 26]. El CB12 también se puede calcular cuando uno o dos biomarcadores faltan, como se describe en el estudio de Fedosov et al. [25]. En nuestro estudio, los datos holoTC no estaban disponibles y por lo tanto, el cálculo de CB12 se hizo utilizando B-12, MMA y HC. En consonancia con la investigación previa en esta área, un valor CB12 de & lt; -0,5 Puntos se utiliza para indicar la deficiencia de vitamina B-12 [25, 26]. El área bajo la curva (AUC) se calculó para determinar la exactitud de la vitamina B-12 en suero en la predicción de CB12. Cuanto más lejos de la curva está por encima de la línea de referencia, más precisa será la prueba. Coordenadas de la curva se examinaron en toda la gama de posibles valores de corte vitamina B-12 en un intento de seleccionar un corte óptimo que equilibra adecuadamente las necesidades de sensibilidad y especificidad. Dado que los valores más bajos de vitamina se cree que indica un empeoramiento de la deficiencia, la sensibilidad se define como la proporción de B-12 en pacientes con deficiencia (tal como se define por los valores CB12 & lt; -0,5) B-12 con vitamina B-12 da más pequeño que el corte apagado (es decir, verdaderos positivos). Del mismo modo, la especificidad se define como la proporción de los B-12 pacientes suficientes (tal como se define por los valores CB12 & gt; = -0.5) con vitamina B-12 da mayor o igual a la línea de corte (es decir, verdaderos negativos). A los efectos del análisis ROC, los pacientes con aumento de la creatinina sérica (& gt; 1,2 mg /dl), los pacientes que estaban desnutridos y pacientes con glomerular estimada de filtración (EGFR) & lt; 60 ml /min /1,73 m
2 fueron excluidos del análisis ROC con el fin de reducir el potencial de confusión por eGFR. EGFR se calcula de acuerdo con la colaboración epidemiología de la enfermedad renal crónica (CKD-EPI), la fórmula [27].
No hay cálculos formales tamaño de la muestra se llevaron a cabo para este análisis. Todos los datos fueron analizados utilizando IBM SPSS versión 23.0 (IBM, Armonk, Nueva York, EE.UU.). Todos los análisis fueron de dos colas, y la diferencia se consideró estadísticamente significativa si el valor de p fue & lt; = 0.05.
Resultados
Características de los pacientes
Un total de 316 pacientes adultos con cáncer llegó a nuestra institución entre abril de 2014 y junio de 2014. Todos ellos fueron examinados para la elegibilidad y encontrado para ser elegible. Como resultado, los 316 pacientes se incluyeron en el análisis sin exclusiones paciente en cualquier etapa. La Tabla 1 muestra las características basales de los pacientes. La mayoría de los pacientes se les ha diagnosticado recientemente-(71,5%), no diabéticos (85,4%), bien alimentado (77,5%), tenía la creatinina sérica normales (94,3%) y EGFR normal (93%). Los tipos de cáncer más frecuentes fueron mama (24,7%), colorrectal (17,4%), pulmón (14,2%), próstata (7,9%) y el páncreas (6,6%).
Distribución de vitamina B-12 , MMA y HC
vitamina B-12 en suero La mediana de los niveles de MMA y HC fueron 582,5 pg /ml, 146,5 nmol /L y 8,4 mol /l, respectivamente. La Tabla 2 proporciona la distribución de los niveles de MMA y HC a través de diferentes categorías de características clínicas y demográficas de la vitamina B-12,. Los hombres tenían niveles significativamente peores (menor de vitamina B-12 y superior de MMA y HC) para los 3 parámetros de comparación con las mujeres. Del mismo modo, los pacientes con alta creatinina sérica y bajo eGFR tenían niveles significativamente peor para los 3 parámetros en comparación con aquellos con función renal normal. Los pacientes desnutridos tenían significativamente peores niveles de MMA y HC en comparación con los pacientes bien nutridos. Los pacientes mayores de 54 años (mediana) fueron significativamente peores niveles de MMA y HC en comparación con los pacientes menores de 54 años. Por último, los pacientes con cáncer colorrectal, próstata y páncreas tenían niveles significativamente peores para los 3 parámetros en comparación con aquellos con los cánceres de mama y de pulmón.
De 316 pacientes, 5 (1,6%) fueron vitamina B-12 deficientes en base a la concentración de vitamina B-12 & lt; 200 pg /ml, 28 (8,9%) eran de vitamina B-12 deficiencia basado en la concentración de vitamina B-12 & lt; 300 pg /ml, 34 (10,8%) eran deficientes en base a suero niveles de MMA & gt; 260 nmol /l, mientras que 55 (17,4%) eran deficientes en base a los niveles de & gt; 12 HC suero mol /l. Claramente, el uso de MMA y HC como indicadores de la vitamina B-12 deficiencia condujo a un mayor número de personas caracterizadas como vitamina B-12 deficiencia.
La relación entre la vitamina B-12, MMA y HC
Tabla 3 muestra el análisis de correlación rho de Spearman entre la vitamina B-12, MMA y HC en toda la población de pacientes, así como estratificado través de la edad, el género y la creatinina sérica. El análisis de correlación reveló una débil correlación negativa significativa entre la vitamina B-12 y MMA (rho = -0,22), así como B-12 y HC (rho = -0,35) en la población total. En los hombres, no se encontró correlación entre la vitamina B-12 y MMA, mientras que en las mujeres, las correlaciones entre los parámetros fueron similares a los observados en la población total. En pacientes & lt; 54 años, no se encontró correlación entre la vitamina B-12 y MMA, mientras que en los pacientes & gt; = 54 años, se encontró una correlación negativa significativa entre moderada de vitamina B-12 y HC (rho = -0,49). En los pacientes con niveles de creatinina normales, las correlaciones fueron similares a los observados en la población total, mientras que en los pacientes con niveles elevados de creatinina, se encontró una correlación negativa moderada significativa entre la vitamina B-12 y MMA (rho = -0,47). Cuando se estratificó según el tipo de cáncer, las únicas correlaciones significativas eran las que existen entre la vitamina B-12 y MMA (rho = -0,26) en el cáncer de mama, así como la vitamina B-12 y MMA (rho = -0,43) y la vitamina B-12 y HC (rho = -0,57) en el cáncer colorrectal.
la Tabla 4 proporciona un análisis de tabulación cruzada entre la vitamina B-12 y MMA, así como la vitamina B-12 y HC utilizando los 3 parámetros como categórica variables. De 288 pacientes con "suficiente" (& gt; = 300 pg /ml) de vitamina B 12 niveles, 27 (9,4%) tenían niveles elevados de MMA, 45 (15,6%) tenían niveles más altos de HC, 63 (21,9%) tenían ya sea alta MMA o niveles altos de HC, mientras que el 9 (3,1%) tenían altos niveles de MMA y HC que sugieren un estado de deficiencia de vitamina B-12. Estos resultados sugieren que el uso de la vitamina B-12 como el único criterio para evaluar la deficiencia de vitamina B-12 puede dar lugar a significativas en virtud de diagnóstico. La adición de MMA y HC al panel de pruebas puede identificar un mayor número de individuos con potencial de deficiencia de vitamina B-12.
EGFR de pacientes con B-12 niveles suficientes de vitaminas, pero los niveles elevados de MMA (n = 27 ) fue explorado para determinar si la baja eGFR (& lt; 60 ml /min /1,73 m
2) podrían haber dado lugar a una elevación de los niveles de MMA. Sólo 5 de los 27 pacientes tenían bajos niveles de FGe lo que sugiere que los altos MMA en la mayoría de estas apariencia normal, B-12 pacientes eran muy probablemente debido a la deficiencia subyacente vitamina B-12. Del mismo modo, de los 45 pacientes con suficiente vitamina B-12 niveles, pero los niveles elevados de HC, solamente 10 tenían baja TFGe, una vez más, que apunta a la posible función de la deficiencia de vitamina B-12 en la causa de la elevación de HC.
precisión diagnóstica de suero de vitamina B-12, MMA y HC en la predicción CB12
la figura 1 muestra las curvas ROC para la vitamina B-12, MMA y HC en la predicción de la vitamina B-12 deficiencia se define como un valor de CB12 & lt; -0,5 Puntos. El tamaño de la muestra disponible para análisis ROC era 223 después de excluir a los pacientes con creatinina sérica elevada (& gt; 1,2 mg /dl), los pacientes desnutridos y pacientes con baja EGFR (& lt; 60 ml /min /1,73 m
2). Las AUC para el B-12, MMA y HC en la predicción de CB12 fueron 0,83, 0,98 y 0,85, respectivamente. El AUC para MMA fue estadística y significativamente mayor que la de B-12 (p = 0,02). No hay otras comparaciones por pares fueron significativamente diferentes unos de otros. Un nivel B-12 de corte de 385 pg /ml proporciona sensibilidad del 86% y 80% de especificidad para detectar deficiencia de vitamina B-12. Un punto de corte de MMA 413,5 nmol /L alcanzaba una sensibilidad del 86% y 99% de especificidad para detectar deficiencia de vitamina B-12. Por último, un nivel de HC de corte de 15,5 mmol /L proporciona 71% de sensibilidad y especificidad del 95% para detectar deficiencia de vitamina B-12.
Discusión
Un diagnóstico precoz de la vitamina B -12 deficiencia es esencial en pacientes con cáncer en riesgo de desarrollar CIPN porque el daño neurológico podría ser irreversible y, posiblemente, ser impedido por la vitamina B-12 de sustitución. No hay bien aceptada "patrón oro" para confirmar la deficiencia de vitamina B-12, y los métodos para evaluar el estado de la vitamina B-12 caen en dos categorías. En uno, la vitamina B-12 se mide directamente en la sangre y en la otra, los metabolitos que se acumulan como resultado de la vitamina se miden B-12 deficiencias [8; 28]
La medición de la concentración de vitamina B. -12 concentración ha sido el pilar para la evaluación de los presuntos casos de deficiencia de vitamina B-12, especialmente cuando los recursos disponibles son limitados. Sin embargo, existen limitaciones importantes con este enfoque. Suero de vitamina B-12 concentraciones están directamente alterados por las concentraciones de las proteínas de unión. Un falso aumento en los valores son causados por trastornos mieloproliferativos mientras que los valores bajos falsos pueden ser vistos con la deficiencia de folato, embarazo, mielomatosis, y las deficiencias transcobalamin [9]. Como resultado, algunos grupos reconocen ahora CB12 como el "patrón oro" para el diagnóstico de la vitamina B-12 deficiencia [25; 26]. Como se describió anteriormente, CB12 es un nuevo enfoque desarrollado y validado por Fedosov et al. que combina cuatro B-12 biomarcadores [B-12, MMA, HC y holotranscobalamina (holoTC)] en una medida combinada con objeto de optimizar la precisión del diagnóstico B-12 deficiencia.
En nuestro estudio, se evaluó la relación de los niveles séricos de vitamina B-12 con MMA suero y HC en el cáncer. Hay 2 principales conclusiones de nuestro estudio. En primer lugar, la prevalencia de la deficiencia de vitamina B-12 en el cáncer es una función de las pruebas utilizadas para diagnosticar junto con sus correspondientes valores de corte. Si la deficiencia de vitamina B-12 se define como suero B-12 & lt; 200 pg /ml, la tasa de prevalencia de la deficiencia fue de 1,6%. Utilizando un punto & lt B-12 de corte; 300 pg /ml para la deficiencia subclínica [8], la tasa de prevalencia fue del 8,9%. Por último, el uso de niveles de MMA y HC, las respectivas tasas de prevalencia fueron del 10,8% y el 17,4%. Estos hallazgos sugieren que el uso de la vitamina B-12 pruebas por sí sola puede conducir a una sub-diagnóstico del problema hasta en un 16%. El impacto drástico que diversa selección de corte puede tener en el diagnóstico de la vitamina B-12 deficiencia ha sido reportado previamente en la literatura [14, 29].
El segundo hallazgo clave de nuestro estudio es la asociación débil de vitamina B-12 con MMA y HC en el cáncer. Hubo 27 pacientes (8,5% de la muestra total) que fueron clasificados como vitamina B-12 deficiencia de MMA pero la vitamina B-12 suficiente el uso de un B-12 de corte de 300 pg /ml. El uso de MMA suero junto con la concentración de vitamina B-12 habría dado lugar a la caracterización de estos pacientes como B-12 deficiencia resultante en un B-12 deficiencia tasa general de prevalencia del 17,4% (frente al 8,9% del uso de B-12 solo). Este grupo de 27 pacientes de nuestro estudio refleja la sensibilidad superior de las MMA en comparación con la vitamina B-12 en leve deficiencia de vitamina B-12. Este hallazgo fue corroborado además por la observación de que el MMA demostró la mejor precisión diagnóstica para predecir la deficiencia de B-12 utilizando CB12 como el "patrón oro".
La elección del umbral de concentración de vitamina B-12 para el disparo siguiente hasta es motivo de controversia. Si se utiliza el menor de corte de 200 pg /ml, múltiples pacientes con aumento de MMA y HC no se cumplirían. Si se utilizan los valores más altos, tales como 500 pg /ml, la mayoría de los pacientes que tienen vitamina B-12 pruebas requeriría pruebas de MMA o HC de seguimiento [9]. Dado que las pruebas individuales carecen de la suficiente sensibilidad y especificidad, se recomienda que las pruebas de estrategias para la deficiencia de vitamina B-12 incluyen B-12, los niveles de MMA y HC utilizados en combinación en pacientes sospechosos de tener factores de riesgo de deficiencia de vitamina B-12, así como en pacientes en los que no se puede llegar a un diagnóstico definitivo de la deficiencia de vitamina B-12. La recomendación de MMA suero como prueba de rutina en todos los pacientes con cáncer para diagnosticar la deficiencia de vitamina B-12 se debe demorar hasta un punto, hasta métodos más económicos de su determinación de que se disponga.
Sin embargo, se debe tener precaución en la interpretación de los resultados de estas pruebas contra el telón de fondo de la historia clínica del paciente, el examen físico y la presencia de otras comorbilidades. Esto se debe a concentraciones plasmáticas elevadas de MMA o HC se pueden encontrar en pacientes con diabetes y la disfunción renal [22]. Otras causas que pueden provocar la elevación de las MMA son estados de deshidratación, aciduria metilmalónica heredada, y el crecimiento excesivo del intestino delgado con la bacteria que produce grandes cantidades de ácido propiónico, el precursor de MMA [30]. Otras condiciones que pueden causar elevaciones de HC son la deficiencia de folato, hipotiroidismo, deficiencia de vitamina B-6, trastornos proliferativos y la respuesta a determinados fármacos [30]. Una vez que estas causas de confusión pueden descartarse, elevación de MMA plasma o HC puede proporcionar una indicación sensible de la vitamina B-12 deficiencia [8].
Este estudio pone de relieve la importancia de las pruebas de los niveles de MMA y HC en pacientes con tumores sólidos. La detección y el tratamiento de la deficiencia subclínica de vitamina B-12, sobre todo en pacientes que son propensos a recibir fármacos quimioterápicos neurotóxicos, puede reducir la incidencia de la CIPN y nos permitirá usar estos medicamentos durante un período de tiempo más largo. Futuros estudios prospectivos aleatorizados deben evaluar el impacto de la suplementación con vitamina B-12 en la reducción de la incidencia de la CIPN en pacientes que reciben fármacos neurotóxicos. evaluación objetiva mediante estudios de conducción nerviosa será necesario probar esta hipótesis
.
La carga precisa de la vitamina B-12 deficiencia en el cáncer sólo puede estimarse cuando se alcanza un consenso sobre los puntos de corte apropiados que deben utilizarse para diferentes biomarcadores de la deficiencia de vitamina B-12. Esta es un área importante de investigación para futuros estudios. También se necesitan estudios clínicos prospectivos para investigar el impacto de la vitamina B-12 suplementación sobre estos biomarcadores, así como los resultados clínicos como la respuesta del tumor, la supervivencia y la calidad de vida en las grandes poblaciones de pacientes con cáncer.
Existen algunas limitaciones de este estudio, que requieren una cuidadosa acuse de recibo. La principal limitación es la sección transversal de diseño que no se puede establecer la causalidad entre los diferentes biomarcadores evaluados en el estudio. Sin cálculo formal de tamaño de la muestra se llevó a cabo antes de emprender este estudio. No teníamos datos sobre el nivel de folato de nuestros pacientes. No hay consenso en la literatura sobre los puntos de corte apropiados que deben utilizarse para la evaluación de la vitamina B-12, MMA y el estado de HC, y este estudio no ayuda a resolver ese vacío. Dado que la mayoría de nuestros pacientes fueron recién diagnosticada, no diabético, bien alimentado con una función renal normal, los resultados de este estudio podrían no ser generalizables a los pacientes con cáncer recurrente incluyendo aquellos con comorbilidades adicionales, tales como la diabetes y problemas de función renal. Si bien se necesitan estudios adicionales en estas poblaciones de pacientes, no tenemos ninguna razón para creer que las correlaciones observadas entre los B-12, MMA y HC serían significativamente diferentes en estas poblaciones
.
Los puntos fuertes de este estudio son que todos indicadores fueron probados en todos los pacientes con datos faltantes, y el tamaño de la muestra fue lo suficientemente grande como para dar una potencia adecuada para la correlación y el análisis ROC. Se tomaron varias variables de confusión tales como la edad, el género, la función renal y el estado nutricional en cuenta al analizar la relación entre los diferentes vitamina B-12 indicadores. Mediante el uso de una serie de casos consecutivos de todos los pacientes atendidos en nuestra institución durante un período de tiempo fijo, que reducen al mínimo la posibilidad de sesgo de selección en nuestro estudio. A lo mejor de nuestro conocimiento, este es el primer estudio que informe sobre la relación entre la vitamina B-12 en suero con suero de MMA y HC en una amplia muestra de pacientes con cáncer.
Conclusión
conclusión, el uso de suero de vitamina B-12 solo para evaluar el estado B-12 en el cáncer puede no identificar a las personas con deficiencia funcional. Una minuciosa evaluación clínica es importante identificar a los pacientes que pueden tener factores de riesgo y /o síntomas sugestivos de deficiencia. Estos pacientes deben someterse a pruebas adicionales de MMA y HC, independientemente de sus niveles de B-12.
Reconocimientos
Nos gustaría dar las gracias a todos nuestros pacientes y sus familias.