Extracto
Antecedentes
Primera línea quimioterapias postoperatoria adyuvante con S-1 y capecitabina y oxaliplatino ( XELOX) se recomendó por primera vez para los pacientes con cáncer gástrico resecable en las Guías de Práctica 2010 y 2011 chinos NCCN clínicos en Oncología: cáncer gástrico; Sin embargo, su impacto económico en China se desconoce.
Objetivo
El objetivo de este estudio fue comparar la relación coste-eficacia de la quimioterapia adyuvante con XELOX, con S-1 y ningún tratamiento después de una gastrectomía con extendida (D2) la disección de los ganglios linfáticos en pacientes con estadio II-III B del cáncer gástrico.
Métodos
Un modelo de Markov, basado en los datos de dos ensayos clínicos de fase III, se ha desarrollado para analizar el coste-efectividad de los pacientes en el grupo XELOX, S-1 grupo y cirugía único grupo (SO). Los costes se estimaron desde la perspectiva del sistema sanitario chino. Las utilidades fueron asumidos sobre la base de los informes publicados anteriormente. Los costos, los años de vida ajustados por calidad (AVAC) y la proporción de rentabilidad (ICER) se calcularon con un horizonte de tiempo de vida. Se llevaron a cabo en un solo sentido y los análisis de sensibilidad probabilístico.
Resultados
En el caso base, XELOX tenía el menor costo total de ($ 44.568) y la relación coste-eficacia ($ 7.360 /AVAC). Los análisis de la situación relativa mostró que también lo fue dominada por los XELOX y RCEas del S-1 fue $ 58.843 /QALY en comparación con XELOX. El análisis de sensibilidad de una vía mostró que el parámetro más influyente fue la utilidad de la supervivencia libre de enfermedad. El análisis de sensibilidad probabilístico predijo una probabilidad de 75,8% que el ICER para XELOX sería menos de $ 13.527 en comparación con S-1. Cuando ICER fue más de $ 38,000, la probabilidad de la rentabilidad lograda por S-1 grupo fue superior al 50%.
Conclusiones
Nuestros resultados sugieren que para los pacientes en China con enfermedad resecable, primera línea de quimioterapia adyuvante con XELOX después de una gastrectomía D2 es una mejor opción en comparación con S-1 y en vista de nuestro estudio actual. Además, S-1 podría ser una mejor opción, sobre todo con un mayor valor de umbral disposición a pagar.
Visto: Tan C, L Peng, Zeng X, Li J, Wan X, Chen G, et al. (2013) Evaluación económica de primera línea adyuvante quimioterapias para el cáncer gástrico resecables pacientes en China. PLoS ONE 8 (12): e83396. doi: 10.1371 /journal.pone.0083396
Editor: Ramón Andrade de Mello, Facultad de Medicina de la Universidad de Oporto, Portugal
Recibido: 6 Abril 2013; Aceptado: 4 de noviembre de 2013; Publicado: December 10, 2013
Derechos de Autor © 2013 Tan et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Financiación:. El manuscrito fue apoyado por una beca de la Fundación Nacional de Ciencias Naturales de China (Nº 81173028). Los donantes no tenía papel en el diseño del estudio, la recogida y análisis de datos, decisión a publicar, o la preparación del manuscrito
Conflicto de intereses:.. Los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
el cáncer de estómago es el cuarto cáncer más común en el mundo, y el 46,9% (463.000 casos) de los casos se producen en china. Aproximadamente 352.000 personas mueren de cáncer gástrico en China cada año [1]. La quimioterapia adyuvante, que es un componente estándar de tratamiento después de la cirugía, puede mejorar la supervivencia global (SG) y la supervivencia libre de progresión (SLP) para los pacientes con cáncer gástrico resecable [2,3]. Una estrategia que incluye S-1, una nueva quimioterapia adyuvante después de la gastrectomía con extendida (D2) la disección de los ganglios linfáticos, se recomienda en las Directrices de 2010 chinos de la NCCN Práctica Clínica en Oncología: Cáncer gástrico [4]. El (XELOX) régimen de capecitabina y oxaliplatino se añadió en las Directrices de 2011 [5].
S-1 (TS-1, Taiho Pharmaceutical) es un tratamiento oral contra el cáncer que combina tegafur (un profármaco que se metaboliza en fluorouracilo, en gran parte por P-450 enzimas en el hígado), gimeracilo (un inhibidor que evita la degradación de fluorouracilo) y oteracilo (un inhibidor que impide la fosforilación de fluorouracilo en el tracto gastrointestinal). S-1 es un agente anticanceroso activo contra el cáncer gástrico avanzado cuando se administra solo o en combinación con otras quimioterapias, y su eficacia se ha demostrado en varios ensayos [6-9]. ACTOS-GC (registrado en ClinicalTrials.gov, NCT00152217), un ensayo controlado aleatorio multicéntrico controlado, mostró que la terapia adyuvante postoperatoria con S-1 puede mejorar la supervivencia global y la supervivencia libre de recaída para los pacientes de Asia oriental que han sido sometidos a una gastrectomía D2 para la etapa II cáncer gástrico -IIIB [10].
La capecitabina es un profármaco oral de fluoropirimidina que se convierte en fluorouracilo en el tejido tumoral en una reacción que es catalizada por la enzima timidina fosforilasa [11]. El oxaliplatino es un derivado de cisplatino que forma aductos de platino-ADN voluminosos para impedir la síntesis de ADN y la reparación [12]. Varios ensayos de fase II han demostrado que capecitabina oral más oxaliplatino intravenosa fue efectivo y bien tolerado como un régimen de quimioterapia de primera línea para pacientes con cáncer gástrico avanzado [13-15]. El CLÁSICA (registrado en ClinicalTrials.gov, NCT00411229) ensayo mostró un beneficio de supervivencia en los pacientes que recibieron el régimen de capecitabina más oxaliplatino adyuvante después de la gastrectomía D2 curativa para la etapa II-IIIB cáncer gástrico [16].
En China , capecitabina (Xeloda, de Roche, Shanghai, china) cuesta $ 6.3 para 500 mg, oxaliplatino (Eloxatin; Sanofi-Aventis, Hangzhou, china) cuesta $ 413,6 para 50 mg, y (, Taiho Pharmaceutical, Japón TS-1) costos S-1 $ 9,64 para 20 mg [17]. Los pacientes con cáncer gástrico resecable en China tienen tres opciones de tratamiento después de la cirugía: la ausencia de tratamiento (es decir, sólo la cirugía), la quimioterapia adyuvante con XELOX, y la quimioterapia adyuvante con S-1. Es de gran importancia tener en cuenta la relación coste-efectividad de los tratamientos para los tomadores de decisiones, especialmente en países con recursos limitados, como China.
El objetivo de este estudio, desde la perspectiva del sistema sanitario chino, fue comparar la rentabilidad de los dos regímenes de quimioterapia adyuvante de primera línea y la gastrectomía D2 sola para los pacientes con estadio II-III B cáncer gástrico, basado en los resultados clínicos de los ensayos CLASSIC y ACTS-GC.
Métodos
modelo económico
No hay ensayos clínicos han comparado directamente la XELOX, S-1 y la cirugía sola ( SO) estrategias; Sin embargo, había paralelismos sorprendentes en el diseño del estudio, criterios de elegibilidad y la composición del grupo de control de los ensayos CLASSIC y ACTS-GC. Ambos ensayos clínicos fueron diseñados en el Este de Asia para los pacientes con cáncer en estadio II-III B gástrico. En los ensayos, 2094 pacientes recibieron una gastrectomía D2 y lograron sin cáncer en los márgenes de resección. En el ensayo CLASSIC, 1035 pacientes fueron asignados al azar para recibir 168 días de XELOX o ningún tratamiento después de la cirugía. El PFS del grupo XELOX fue del 74%, comparado con el 59% en el grupo SO (HR 0,56). En el ensayo ACTOS-GC, 1059 pacientes fueron asignados al azar para recibir 1 año de S-1 por vía oral o ningún tratamiento después de la cirugía; la SSP del S-1 grupo y SO grupo fueron 80,1% y 70,1% (HR 0,68). La información breve de los dos ensayos se muestran en la Tabla 1. Un modelo de Markov, basado en los dos ensayos, se construyó usando el software Pro TreeAge 2011 (Figura 1). Este modelo fue diseñado para evaluar los datos económicos y clínicos de los pacientes con cáncer de estómago en estadio II-III B en el grupo XELOX, el grupo S-1 y el grupo SO. Cada grupo incluyó a los pacientes en tres estados de salud que se excluyen mutuamente: la supervivencia libre de enfermedad (DFS), la progresión de supervivencia (PS) y de muerte. Nuestro modelo se llevó a cabo para realizar un seguimiento con un horizonte de tiempo de vida, con el ciclo de 6 semanas. Todos los pacientes fueron asumidos para ser 60 años de edad y en la etapa 0. La tasa de descuento anual de costos y utilidades se fijó en el 3% libre de progresión, de acuerdo a la exigencia de China Directrices para farmacoeconómico evaluaciones [18]. La disposición a pagar-(WTP) umbral se supone que es tres veces el PIB per cápita de China.
CLÁSICA de prueba [16]
ACTS-GC de prueba [3] | Diseño de trialRandomized, -abierto, multicéntrico, paralelo-groupRandomized, abierto, multicéntrico, paralelo-groupCentresIn Corea del Sur, china y TaiwanIn JapanEligible criteriaAge & gt; confirmedstageⅡ 1820-80Histologically, ⅲA, ⅲBstageⅡ, ⅲA, la cirugía ⅲBSurgeryhad D2 y logra la cirugía R0 resectionhad D2 y logrado gastrectomía R0 resectionProceduresControl groupD2 onlyD2 gastrectomía único ensayo groupeight ciclos de 3 semanas de capecitabina oral (1.000 mg /m
2, dos veces al día, en los días 1-14 de cada ciclo) más oxaliplatino intravenosa (130 mg /m
2 , una vez al día, en días 1 de cada ciclo) tras año surgery1 6 semanas ciclos de oral de S-1 (40 mg /m
2, dos veces al día, en los días 1-28 de cada ciclo) después de surgeryResultsTrial groupControl groupTrial grupo groupControl Patients520515529519 Edad (años) 56.155.863633 años PFS0.740.590.7220.596HR de 3 años PFS0.560.623 años OS0.830.780.8010.701HR de 3 años OS0.720.68Table 1. en comparación con el clásico y actúa GC-ensayos.
PFS = supervivencia libre de avance; OS = supervivencia global; HR = cociente de riesgos instantáneos CSV Descargar CSV
Las probabilidades de transición se obtuvieron de los dos ensayos. El uso de software R (Versión 2.15.1), que supone una tasa de supervivencia media del grupo SO (referencia) y las curvas de supervivencia de Weibull simulados a partir de los datos extraídos de las curvas de Kaplan-Meier del grupo por lo que en los dos ensayos. Mientras tanto, una prueba estadística fue proporcionada por el Criterio de Información de Akaike (AIC) y el criterio de información bayesiano (BIC) para examinar la calidad del ajuste por Exponencial o distribución de Weibull (Tabla 2) [19]. Además, la validez de las curvas de supervivencia simulada cola más allá de 3 años se llevó a cabo mediante la comparación de los 5 años la tasa de supervivencia global calculada a partir de los posibles modelos de distribución (exponenciales: 61,1% o de Weibull: 62,6%) de los datos de la Vigilancia, Epidemiología y Fin resultados (SEER), lo que demuestra que el 5 años la tasa de supervivencia global de los pacientes con cáncer gástrico localizado es del 63,2% [20]. Por lo tanto, sobre la base de los dos puntos anteriores, la distribución de Weibull es más adecuado que la distribución exponencial.
Distribución
PFS
OS de prueba gratis Ajustado R
2
AIC
BIC
ajustado R
2
AIC
BIC
Exponential0.9853-221.674-220.3780.9695-223.471-222.175Weilbull0.9866-222.152-219.5600.9907-253.445-250.854Table . 2. La bondad del ajuste por las posibles distribuciones de las curvas de supervivencia para la cirugía-único grupo
PFS = supervivencia libre de avance; OS = supervivencia global; Criterio de Información de Akaike AIC =; BIC = criterio bayesiano de información. Descargar CSV CSV
Las curvas de supervivencia de Weibull se ajustaron al número de pacientes en los tres estados en el tiempo. Los parámetros de Weibull, que son la escala hipotética (λ) y la forma (γ) de referencia, se muestran en la Tabla 3. De acuerdo con la fórmula ajustada, S
estrategias activas = (S
referencia)
HR (donde S es la tasa de supervivencia y de recursos humanos es la razón de riesgo), y los valores de lambda para los grupos XELOX y S-1 se calcula como λ del grupo SO multiplicado por el índice de riesgo correspondiente, y los valores gamma para la XELOX y S- 1 grupos eran equivalentes a gamma para el grupo SO [21,22]. Las curvas ajustadas finales de Weibull de supervivencia para SLP y la SG para las tres estrategias se muestran en la Figura 2.
Escala (λ)
Forma (γ)
PFSSO (referencia) 0.0178691.055532XELOX 0.0100071.055532S -10.0110791.055532OSSO (referencia) 0.0054831.19XELOX0.0039481.19S-1 0.0037281.19Table 3. parámetros de Weibull para la supervivencia libre de avance (SLP) y supervivencia global (OS) para tres estrategias
SO = cirugía-solamente.; XELOX = capecitabina más oxaliplatino. Descargar CSV CSV
los datos de costes de recursos
Los costos de cada brazos se estimaron desde la perspectiva del sistema sanitario chino, incluyendo los costos de primera línea y las estrategias de segunda línea, el seguimiento y la principal los eventos adversos (Tabla 4). Los datos de costes para el estado DFS de los tres tratamientos se basan en los dos ensayos. Asumimos que la administración de XELOX y S-1 regímenes, los procedimientos de seguimiento y las probabilidades de eventos adversos (Grado 3 ó 4) fueron los mismos que los de los ensayos. De acuerdo con los dos ensayos, el costo de seguimiento en el modelo se asume que solamente incluyen el costo de los exámenes. Si el cáncer gástrico avanzado, ciclos de 4 semanas de paclitaxel intravenoso (80 mg /m
2 administrados 3 veces por semana) se administraron a casi el 25% de los pacientes como quimioterapia de segunda línea. La atención de apoyo se administró a los pacientes restantes antes de la muerte [23,25].
Parámetros
La mediana
Rango
Distribución
Referencia (s)
Costos, $ Capecitabina por 500mg6.35.04 -6.3Lognormal21Oxaliplatin por 50mg232.850.4-688.7Lognormal24Paclitaxel por 30mg115.467.9-234.9Lognormal21S-1 por evaluaciones 20mg8.64.3-12.9Lognormal17Laboratory por episode87.635.2-182.7Lognormal22Administration por cuidado episode18.515-23Lognormal21Supportive por 3 weeks1415.41022.8-2021.5Lognormal2Abdominal CT por episodio
RM a105.252.6-157.8Gamma17Abdominal por episodio
a140.870.4-211.2Gamma17Chest radiografía por episodio
a8.44.2-12.6Gamma17Expenditures en los principales eventos adversos (Grado 3 o 4), $ náuseas y los vómitos por episode39.617.9-76.5Lognormal22Neutropenia por el apetito episode530.8198.5-863.1Lognormal21Decreased, anorexia, astenia y fatiga por episode115.4103.8-126.9Lognormal19Diarrhoea y dolor abdominal por episode44.3 28.5-54.6Lognormal21Thrombocytopenia por episode3551 .73156.8-3980.2Lognormal21Risk de los principales eventos adversos en el brazo XELOX (grado 3 o 4)
bNausea y vómitos apetito 0.150.12-0.18Beta16Neutropenia0.220.176-0.264Beta16Decreased, fatiga y astenia y 0.120.096-0.144Beta16Diarrhoea abdominal pain0.040.032-0.048Beta16Thrombocytopenia 0.080.064-0.096Beta16Risk de los principales eventos adversos en S-1 brazo (grado 3 o 4)
bNausea0.0370.0296-0.0444Beta3Diarrhoea 0.0310.0248-0.0372Beta3Anorexia0.060.048-0.072 Beta3Risk de los principales eventos adversos en el brazo SO (grado 3 ó 4) --- 3, 16Risk para requerir quimioterapia de segunda línea
b0.250.2-0.3Beta23Utility
B1-5 años en la SSE durante años XELOX arm0.680.56-0.76Beta275-10 en DFS para XELOX años arm0.810.648-0.972Beta261-10 en DFS para S-1 arm0.810.648-0.972Beta261-10 años en DFS para el SO arm0.810.648-0.972Beta26Beyond 10 para 3 años. arms1PS en tres arms0.50.4-0.6Beta27Table 4. Los costos de línea de base, los valores de utilidad y los riesgos en tres grupos para los pacientes con estadio ⅱ-ⅲB cáncer gástrico en china
= resonancia magnética MRI; CT = tomografía computarizada; SO = solamente la cirugía; XELOX = capecitabina y oxaliplatino; DFS = supervivencia libre de enfermedad; PS = supervivencia progresión.
a se supone que la gama para variar ± 50%.
b La gama se supone que variarse ± 20% CSV Descargar CSV
Los costos de paclitaxel, capecitabina, la administración, la atención de apoyo, neutropenia, trombocitopenia, diarrea y dolor abdominal se basaron en el informe de Bin Wu [23 ], que calcula los costes de cáncer gástrico para una evaluación coste-eficacia también en el contexto chino. Los costos estimados para la gestión de las náuseas y los vómitos, y las evaluaciones de laboratorio eran del informe de Liubao Peng [24], en el que se realizó una evaluación económica de la terapia adyuvante para el cáncer de mama operable bajo el punto de vista de la salud chino. El costo de oxaliplatino por cada 50 mg y S-1 por cada 20 mg se calcula utilizando los precios de las diferentes marcas y la prevalencia del uso de cada marca en China [17,26]. Los costes de seguimiento para el grupo XELOX, incluyendo una imagen abdominal por resonancia magnética (IRM) o la tomografía computarizada (TC) (cada 6 meses en años 1-3; anual a partir de 3 años) y radiografía de tórax (cada 3 meses en años 1- 2; cada 6 meses en el año 3; anualmente después de los 3 años), y los costes del seguimiento para S-1 grupo, incluyendo CT (cada 6 meses en los años 1-2; anual a partir de 2 años) y las evaluaciones de laboratorio (cada 2 meses en el primer año), se obtuvieron a partir del sistema de salud local [17]. Algunos de los costos asociados con eventos adversos en China no se han reportado en la literatura publicada. Para facilitar los cálculos, se utilizó el episodio de costo que representa el costo de cada examen o el costo de cada evento relacionado con el cuidado de la salud en este modelo. Asumimos que los costes asociados a la fatiga, anorexia y astenia por episodio fueron los mismos que el costo de la disminución del apetito por episodio. El costo de dolor abdominal por episodio se supone que es el mismo que el costo de la diarrea por episodio. Los datos de PIB que obtuvimos fueron las cuentas nacionales en 2010, calculados a precios corrientes, procedentes de China Estadísticas de prensa [27]. Por lo tanto, el tipo de cambio del RMB 2.010 (¥) a USD ($), en lugar de la tasa de cambio de 2012, se utilizó en este estudio ($ 1 = ¥ 6.6515) [28].
Utilidades
los valores de utilidad representaron a la salud de la calidad de vida de cada estado de salud. Los valores se basan en estudios publicados anteriormente sobre los estados de salud similares a los estados de los pacientes que participaron en los dos ensayos. Para los pacientes con cáncer gástrico resecados, la utilidad del estado post-gastrectomía se estimó en 0,81 por Gockel et al. [29], que evalúa la calidad de vida mediante el Índice de Calidad de Vida Gastrointestinal (GLQI) en 338 pacientes que se sometieron a resección gástrica. Esta utilidad se calcula 116/144 (116 puso el partido para los pacientes con gastrectomía y 144 fue la puntuación total de GLQI); las utilidades de DFS recibieron quimioterapia intravenosa y cuidados terminales fueron 0,68 y 0,50, respectivamente, según Sakamaki et al. [30], que evaluó el uso de los servicios públicos compensación temporal (TTO) en pacientes con cáncer gástrico, el camino para la administración de los cuales era el mismo que nuestro estudio. En nuestro estudio, el modelo seguido con vida, que supone que la calidad de vida de los pacientes entre 5 y 10 años después del tratamiento fue idéntico en los tres regímenes; la calidad de vida de los pacientes más allá de los 10 años fue igual a la calidad de vida de las poblaciones normales. Por lo tanto, asumimos los valores de utilidad fueron 0.68 (1-5 años), 0,81 (5-10 años) y 1.0 (de más de 10 años) para el grupo XELOX en la etapa DFS; 0,81 (1-10 años) y 1.0 (de más de 10 años) para los grupos S-1 y así en la etapa DFS; y 0,5 para las personas en fase PS en cualquiera de los tres brazos (como se muestra en la Tabla 4).
El análisis de sensibilidad
Se realizó un análisis de sensibilidad de una dirección de 29 variables y creamos un tornado diagrama de las relaciones coste-efectividad (ICER). Se realizó un análisis de sensibilidad probabilístico usando 1.000 repeticiones Monte Carlo para evaluar la influencia de las incertidumbres de los parámetros en los resultados del modelo. La mediana, el rango y la distribución de cada parámetro (basado en información de la literatura y del sistema de atención de salud local) se muestran en la Tabla 3. De conformidad con las Directrices de China para farmacoeconómico las evaluaciones (2011) [18], la tasa de descuento en este análisis se supone que van desde 0% a 8% y el umbral de WTP se fijó en tres veces el chino PIB per cápita ($ 13.527) en 2010 [27].
Resultados
Cuando el modelo de seguimiento de 30 años, pacientes de 95,7% en el S-1 brazo, 97,0% en XELOX el brazo y el 98,9% en el brazo SO estaban en el estado de muerte. Los resultados del caso base con un horizonte de tiempo de vida se muestran en la Tabla 5. El coste por AVAC ganado fue el resultado primario del análisis. Los AVAC obtenidos con el XELOX (5,56 AVAC) y las estrategias en el estado DFS S-1 (5,57 AVAC) dio lugar a más largo ajustaron los tiempos de supervivencia que los obtenidos con la terapia de SO (3,75 AVAC). El costo total ($ 44,658) y la relación coste-efectividad (CER, $ 7360 /AVAC) para XELOX fue el más bajo de los tres tratamientos, como se muestra en la Tabla 5. analiza la situación relativa, como se muestra en la Figura 3, sugirieron que el SO estrategia fue inferior a las otras opciones. En comparación con XELOX, S-1 se mostró un incremento de ganancia de 0,49 AVAC a un costo adicional de $ 29.058, lo que sugiere que ICER de S-1 fue de $ 58.843 por AVAC (Tabla 5).
Resultado Modelo
estrategia de tratamiento
SO
XELOX
S-1 | costos de la SSE ($) 95415,55517,563Costs en PS ($) 64,94029,10256,153Costs del total ($) 65,89444 , 65873,716QALYs en DFS 3.755.565.57QALYs (AVAC) en PS (AVAC) 1.140.510.99QALYs del total (AVAC) 4.896.076.56CER ($ /AVAC) 13,4687,36011,235ICER de XELOX ($ /AVAC) .-dominada 58,843ICER para el SO ($ /AVAC) -dominant4,688Table 5. El caso base del resultado para tres tratamientos
DFS = supervivencia libre de enfermedad; PS = supervivencia progresión; AVAC = calidad de vida ajustados años; SO = solamente la cirugía; XELOX = capecitabina y oxaliplatino; = relación coste-eficacia CER; ICER = relación coste-efectividad incremental. Descargar CSV CSV
La línea que une las estrategias de capecitabina y oxaliplatino (XELOX) y S-1 es la 'frontera de eficiencia'. Estrategia encima de la línea está dominado. En el plano coste-efectividad, se representa el valor de los coeficientes de coste-efectividad incremental (ICER).
El diagrama de tornado (Figura 4) muestra el análisis de sensibilidad de una manera para que el ICER, lo que demuestra la variando los valores incrementales entre las estrategias de tratamiento del S-1 y XELOX. En el modelo, la utilidad de la DFS de 1 a 10 años después del tratamiento S-1 fue el parámetro más influyente (que van de 0,648 a 0.972 con el ICER pasando de $ -82.561 por AVAC a $ 409.654 por AVAC). Las otras dos variables más influyentes incluyen la utilidad de DFS para 1-5 años después del tratamiento XELOX y la utilidad de la DFS de 5-10 años después de XELOX. Los parámetros menos influyentes fueron los costos de los eventos adversos, tales como disminución del apetito, fatiga y astenia con el tratamiento con XELOX (grado 3 o 4), el costo de la diarrea y dolor abdominal por episodio, y el riesgo para la anorexia con el tratamiento con S-1 ( Grado 3 o 4).
los parámetros evaluados en el análisis de sensibilidad de un solo sentido se muestran en el eje y. La línea vertical discontinua representa $ 58.843 /QALY (los resultados del caso base).
El diagrama de dispersión ICER (Figura 5) muestra los resultados del análisis de sensibilidad probabilístico con un umbral de $ 13,527, que incluye un conjunto de puntos que representan pares de valores incrementales costo y la eficacia de la simulación de Monte Carlo (1000 repeticiones). Las estimaciones del 95% fueron rodeados en las elipses. Como refleja la figura 5A, parcelas bajo la cuenta de línea de umbral para el 75,8% de todo el diagrama de dispersión, lo que indica que en comparación con el grupo S-1, la probabilidad de que el tratamiento de XELOX era rentable fue 75,8%. En comparación, la Figura 5B indica que en comparación con la estrategia de SO, la probabilidad de que S-1 era rentable fue del 81,8% ..
S-1 (A) y S-1 VS. sólo la cirugía (B) se muestran en dos gráficos de dispersión. Las líneas continuas indican el umbral de $ 13.527. Las estimaciones del 95% fueron rodeados en las elipses.
La curva de aceptabilidad (Figura 6) muestra el porcentaje de cambio de los casos, generada por la simulación, para los que el tratamiento con XELOX era más rentable que la otras estrategias cuando el umbral era de menos de $ 38.000. La relación costo-eficacia cambia en función del umbral de la DAP. Cuando la DAP era $ 13.527 por cada AVAC ganado, la probabilidad era de cerca del 73% de que el tratamiento XELOX era rentable. Cuando el umbral fue de más de $ 38.000, la probabilidad de coste-eficacia alcanzado por el grupo S-1 fue mayor que 50%, seguido por el grupo de XELOX (menos de 50%) y el grupo SO (0%).
Tres líneas de trazos verticales representan diferentes umbrales WTP
Discusión
Antes de 2010, sin la quimioterapia adyuvante después de la gastrectomía D2 se incluyó en las Directrices de la NCCN chinos Práctica clínica en Oncología:. gástrico Cáncer. Afortunadamente, a medida que avanzaba la ciencia médica, el régimen de S-1 fue recomendado en 2010, y se añadió la estrategia XELOX en 2011. Los dos regímenes pueden mejorar sensiblemente SLE y la SG. Sin embargo, China tiene una gran población (1,3 millones de dólares) con diferentes grados de la educación y una gran disparidad entre los ricos y pobres. Después de la cirugía, algunos pacientes con cáncer gástrico resecable no elegirían los dos estrategias recomendadas; En su lugar, pueden prescindir tratamiento adicional o seguir un tratamiento tradicional china si no tenían dolor en el corto plazo [31-33]. El costo creciente de tratamiento para el cáncer gástrico se ha convertido en una pesada carga económica para la sociedad, las familias y los pacientes en China [34]. Por lo tanto, el estudio de las implicaciones económicas de las tres estrategias es importante para los campos de la medicina y la política
En el caso base, en comparación con XELOX, S-1 AVAC aumento de 0.58 y el aumento de los costos por $ 29.058 por paciente.; SO reducida por AVAC 1,18 y los costos se incrementó en $ 21.236 por paciente. Los RCEas resultantes ($ 58.843 /QALY y $ -18.077 /AVAC, respectivamente) indican que ni S-1 es ni tan rentable basado en el umbral de $ 13,527 (tres veces el PIB per cápita de China). En comparación con el SO, XELOX mejoró un 1,18 AVAC y la disminución de los costos por $ 18,077, lo que indica que XELOX es rentable. S-1 mejoró AVAC de 1.82 y el aumento de los costos por $ 7.822, y el ICER resultante de $ 4688 /AVAC indica que S-1 es rentable basado en el umbral de $ 13.527. Por lo tanto, XELOX como una quimioterapia adyuvante de primera línea para pacientes con cáncer gástrico resecable en China proporciona más beneficios de salud y económicos que las estrategias de SO y S-1, teniendo en cuenta un umbral DAP de $ 13.527.
Tres diagramas de tornado se crearon con el software Pro TreeAge para comparar los tres tratamientos. Se encontró que los parámetros más sensibles fueron las utilidades de los tres regímenes, y de los parámetros menos sensibles fueron los costos de los eventos adversos. Por lo tanto, sólo mostramos el diagrama de tornado (Figura 4) para XELOX frente a S-1, que es la comparación más importante para los profesionales de la salud, los pacientes y los políticos. El diagrama muestra que la mejora de la calidad de vida y disminuir el precio de los productos farmacéuticos es la combinación ideal para algunos de los nuevos regímenes.
Nuestro análisis de sensibilidad probabilístico mostraron que los resultados de coste-efectividad cambian a medida que se modifican los umbrales WTP (como se muestra en la Figura 6). En promedio, tres veces el PIB per cápita chino es $ 13.527. Sin embargo, el PIB per cápita difiere significativamente entre las 32 provincias de China continental. La diferencia máxima es de $ 8875 ($ 10.828 PIB per cápita en Shanghai; $ 1953 PIB per cápita en Guizhou [21]). Por todas las provincias, tres veces el PIB per cápita era de menos de $ 38,000 [21]. Por lo tanto, es el XELOX, de primera línea más rentable, la quimioterapia adyuvante para los pacientes con cáncer gástrico resecable en la parte continental de China, seguido de S-1.
Varias limitaciones se aplican al estudio actual. Una limitación inevitable de este proceso fue el uso de una distribución de Weibull para extrapolar los resultados más allá del horizonte curso de la vida de la prueba. Otra limitación es que nuestro estudio no tuvo en cuenta algunos gastos necesarios que no se mencionan en el ensayo clásicos, como los gastos de hospitalización por la quimioterapia, en algunos pacientes que tomaron XELOX. La última limitación importante fue la ausencia de juicio de cabeza a la cabeza de las tres estrategias. Sin embargo, los paralelos de los ensayos clásicos y ACTS-GC, tales como el diseño del estudio, los criterios de elegibilidad y la composición del grupo de control de pulso, podría hacer un poco de déficit.
Conclusiones
Nuestros resultados sugieren que para pacientes en china con enfermedad resecable, primera línea de quimioterapia adyuvante con XELOX después de una gastrectomía D2 es una mejor opción en comparación con S-1 y en vista de nuestro estudio actual. Además, S-1 podría ser una mejor opción, sobre todo con un mayor valor de umbral de la DAP.
Reconocimientos
Prof. Peng y Li son los garantes para el contenido global.