Extracto
Objetivo
La importancia pronóstica de células tumorales circulantes (CTC) es objeto de controversia en el cáncer gástrico (CG). Se realizó un meta-análisis de estudios disponibles para evaluar su valor pronóstico detectado por RT-PCR para los pacientes diagnosticados con GC.
Métodos
EMBASE, PubMed, Ovid, Web of Science, Cochrane Library y la base de datos de búsqueda de Google Académico se llevó a cabo en todos los estudios que informan de los resultados de interés. Los estudios se realizaron de acuerdo con los criterios de inclusión /exclusión. El meta-análisis se realizó mediante el uso de un modelo de efectos aleatorios; razón de riesgo (HR), el riesgo relativo (RR) y sus intervalos de confianza del 95% (95% IC) se establecen como medidas del efecto. La información sobre el diseño del ensayo, los resultados de los datos se extrajeron de forma independiente. La heterogeneidad de los estudios fue probado para cada análisis agrupado.
Resultados
Diecinueve estudios publicados cumplieron los criterios de selección y fueron incluidos en este meta-análisis. CTC positividad se asoció significativamente con la supervivencia libre de recaída pobres (RFS) (HR 2,42, IC del 95%: [1,94 a 3,02]; p & lt; 0,001) y la mala supervivencia global (OS) (HR 2,42, IC del 95%: [1,94-3,02 ]; P & lt; 0,001). CTC positividad también se asociaron significativamente con los ganglios linfáticos regionales (NLR) metástasis (RR 1,42; IC del 95%: [1,20 a 1,68]; p & lt; 0,0001), la profundidad de la infiltración (RR 1,51; IC del 95%: [1,27-1,79]; p & lt; 0,0001), la invasión vascular (RR = 1,43; IC del 95%: [1,18-1,74], p = 0,0002) y el estadio TNM (I, II frente III) (RR 0,63; IC del 95% [0,48-0,84]; p = 0,001)
Conclusión
preoperatoria CTC positividad indica mal pronóstico en pacientes con cáncer gástrico, y se asocia con factores pronósticos clinicopatológicos pobres
Visto:.. Wang S, G Zheng , Cheng B, Chen M, Wang Z, Chen Y, et al. (2014) Las células tumorales circulantes (CTC) detectados por RT-PCR y su papel pronóstico en el cáncer gástrico: Un meta-análisis de la literatura publicada. PLoS ONE 9 (6): e99259. doi: 10.1371 /journal.pone.0099259
Editor: Andreas-Claudio Hoffmann, del Centro del Cáncer de Alemania Occidental, Alemania |
Recibido: 28 Septiembre, 2013; Aceptado: 12-may de 2014; Publicado: 5 Junio 2014
Derechos de Autor © 2014 Wang et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Financiación:. El trabajo fue apoyado por el Programa Nacional de alta Tecnología de Investigación y Desarrollo de China (subvención Nº 2012AA02A502, 2012AA02A506). Los donantes no tenía papel en el diseño del estudio, la recogida y análisis de datos, decisión a publicar, o la preparación del manuscrito
Conflicto de intereses:.. Los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
a nivel mundial, el cáncer gástrico (CG) es el cuarto cáncer más común y es la segunda causa principal de muerte por cáncer -relacionado [1]. En China, el cáncer gástrico ocupa el tercer lugar de la morbilidad entre los cánceres del sistema digestivo, debido a las dificultades de diagnóstico precoz, las cantidades de los pacientes fueron diagnosticados con GC hasta que en su etapa avanzada; Por desgracia, incluso después de la operación radical y la terapia adyuvante, la supervivencia global a los 5 años (OS) del paciente GC es relativamente baja (por debajo del 50%) [2]; durante la última década, la estrategia de la terapia del cáncer gástrico cambia de forma continua, aunque es insuficiente para mejorar significativamente el pronóstico en general, la mayoría de los pacientes mueren a causa de metástasis a distancia y la recurrencia. Por lo tanto, con el fin de mejorar el resultado clínico de los pacientes con cáncer gástrico, necesitamos nuevos biomarcadores que nos pueden ayudar a identificar a los pacientes con alto riesgo de metástasis y perseguimos la estrategia terapéutica específica.
Como es conocido por nosotros, la metástasis tumoral consiste en una serie de procedimientos biológicos, un paso importante es difundir las células tumorales en el torrente sanguíneo y circular [3]; por lo tanto, para obtener más conocimientos sobre la metástasis en cascada, los estudios de células tumorales circulantes (CTC) se convierte vigorosamente uno de los temas académicos calientes. El concepto de CTC se remonta al estudio de Ashworth [4] in1869 y fue demostrado por Engell [5] en 1955 que demostró la existencia de estas células raras. Existe un considerable cuerpo de evidencia que indica que las CTC se desprenden de la masa del tumor primario a un primeras etapas de la progresión maligna [6]; estas células, que circulan por el torrente sanguíneo, viajan a diferentes tejidos del cuerpo, son la principal causa de metástasis evidentes [7]. Hoy en día, numerosos estudios han investigado la importancia pronóstica de la CTC positividad de los pacientes con cáncer de mama [8], el cáncer colorrectal [9], y demostró que las CTC podría ser un marcador de mal pronóstico.
Con respecto al cáncer gástrico, aunque hay muchos estudios diseñados para averiguar la relación entre CTC y el pronóstico u otros parámetros clínico, la falta de potencia estadística, junto con su diferente diseño del estudio y los resultados limita el valor clínico del paciente y el efecto pronóstico de la CTC positividad. Sobre todo, el valor de las CTC preoperatoria positividad en pacientes con cáncer gástrico aún no ha sido claramente ilustrada. Por lo tanto se realizó un análisis combinado de los estudios disponibles que proporcionará una estimación más precisa sobre la importancia pronóstica de la CTC en pacientes con GC.
Métodos
Literatura Buscar
PubMed, Embase, Ovidio, web of Science, Google Scholar y bases de datos de estudios Cochrane sistemáticamente y sin restricciones de tiempo. Se identificaron estudios que informan sobre la detección molecular de los CTC y su efecto sobre el pronóstico en el cáncer gástrico. Se utilizaron las siguientes palabras clave: '' Las células tumorales circulantes '' o '' CTC '', "cáncer gástrico ''," Real "y" PCR "se utilizaron como las palabras clave. Se utilizaron "artículos relacionados" con el fin de evitar la falta de publicaciones relevantes, en función de PubMed y Google Académico para identificar otras publicaciones potencialmente relevantes. Las referencias de los artículos eran de artículos relevantes, incluyendo artículos de revisión realizaron búsquedas manuales. Dos revisores (S.Y. Wang Zheng y G) examinaron de forma independiente y se recuperan a la lista de la literatura y, en el caso de las referencias potencialmente relevantes, obtenidos los artículos completos; Los casos de desacuerdo se resolvió mediante discusión del título y el resumen; artículos de texto completo (n = 39) fueron examinados y se excluyeron 20 siguiendo los siguientes criterios.
Criterios de Selección Literatura
Para ser incluidos en el análisis, los estudios debían coincidir con los siguientes criterios de inclusión : (1) cualquier forma de PCR con transcripción inversa (RT-PCR) se utiliza para la evaluación de la asociación entre los marcadores putativos de las células tumorales y, o bien la supervivencia global (OS) que circulan, la supervivencia libre de recaída (RFS), o factores pronósticos de cáncer gástrico; (2) & gt; 20 pacientes analizados y los datos suficientes para calcular un índice de riesgo (HR) o un riesgo relativo (RR) con un intervalo de confianza del 95% (IC del 95%) como una estimación del efecto comparable; (3) las muestras utilizadas en estos estudios deben ser sangre periférica y deben ser recogidos antes de la cirugía; (4) la exclusión de cartas al editor, críticas y artículos publicados en libros de idiomas o papeles no-Inglés.
Extracción de datos
Dos revisores (SY Wang Zheng y G) extrajeron de forma independiente la siguientes datos de cada estudio: el año de publicación, el apellido del primer autor, el número de casos y controles, el número de diferentes parámetros clínicos y patológicos, y los métodos de evaluación de la expresión de la supervivencia. Los desacuerdos se resolvieron mediante discusión y fueron revisados por un tercer investigador
Análisis estadístico
El análisis estadístico se realizó con el programa Review Manager (RevMan) (Versión 5.2 Copenhague:.. El Centro Cochrane Nórdico, The Cochrane La colaboración, 2012). Para evaluar estadísticamente el efecto pronóstico de la CTC, se extrajeron Hazard Ratio (HR) y sus errores estándar asociados en la supervivencia libre de recaída (RFS) y /o la supervivencia global (SG) a partir de los estudios incluidos. Si los CR y sus errores estándar asociados, los intervalos de confianza (IC), o valores de p no se proporcionaron directamente en los artículos originales, nos aproximamos HR de acuerdo con el método descrito por Parmar et al [10]. Por convención, un HR & gt; 1 implica un peor pronóstico en el grupo CTC-positivas en comparación con el grupo negativo. Se agruparon los CRI extraídos con el uso del método de la varianza inversa genérica disponible en el Review Manager. Debido a la heterogeneidad entre estudios que esperábamos, se aplicó un modelo de efectos aleatorios [11], debido a que es más conservador mediante la creación de un CI más amplia en todo el CR agrupado que el modelo de análisis de efectos fijos. Cuando se analizó la asociación entre la CTC y otros parámetros, se calculó el riesgo relativo (RR), un RR & gt; 1 implícita grupo CTC-positivo se asocia con un parámetro. Todas las extracciones de datos se realizaron por separado por SY Wang y G Zheng. Los desacuerdos se resolvieron mediante discusión. La heterogeneidad entre los estudios se probó con la prueba Q y I
2 estadística. Se evaluó el potencial sesgo de publicación mediante un gráfico en embudo, que fue examinada de nuevo por el Egger [12] y el test de Begg [13] utilizando el software STATA (versión 11.0, College Station, TX). Y el análisis agrupado de la exactitud diagnóstica de la CTC positividad también se calculó STATA.
Resultados
Características estudio de referencia
La búsqueda sistemática de la literatura (Fig. 1) produjeron un total de 19 estudios [14] - [32] para el análisis final. Los estudios se realizaron en 6 países (China, Alemania, Japón, Corea y los Estados Unidos de América) y publicados entre 2000 y 2013. Los 19 estudios que analizan la sangre periférica antes de la cirugía aplica un método de detección molecular (PCR, RT-PCR, o RT seguidos por PCR cuantitativa) de las células tumorales, CEA mRNA se probó en 6 estudios, y otros genes no fueron probados más de 3 estudios. Las características basales de los estudios incluidos se resumen en la (Tabla 1).
Exactitud diagnóstica de la detección de CTC
Para evaluar el rendimiento de la prueba general de los estudios incluidos [14] - [17], [19], [21] - [32], se calculó la precisión diagnóstica combinado de detección de CTC. La sensibilidad y especificidad combinada fue de 0,45 (IC del 95%: [0,34 a 0,57]) y 0,99 (IC del 95%: [0,96-1,00]), respectivamente (Figura S1), con heterogeneidad significativa (I
2 = 91%, p & lt; 0,05 y I
2 = 69,83%, p & lt; 0,05). Cociente de probabilidad positivo (PLR) es 37,1 (IC del 95%: [11,7-118,1]), razón de probabilidad negativa (NLR) fue de 0,55 (IC del 95%: [0,38-0,89]) (Figura S2). Combinado odds ratio diagnóstica fue de 67,08 (IC del 95%: [19,75 a 227,86]) (Figura S3) y el área bajo la curva fue SROC IC 0,93 (95%:. [0,91-0,95] (Figura S4)
Análisis global de supervivencia para los pacientes con cáncer gástrico
Los datos sobre RFS estaban disponibles en 10 estudios [16], [18], [19], [22] - [24], [26], [28], [29], [31], el análisis combinado mostró un efecto pronóstico de los CTC positividad (HR = 2,42, [IC del 95%: 1,94 a 3,02]; p & lt; 0,001) (Figura 2), sin (I heterogeneidad entre estudios
2 = 0%, p = 0,54). Nosotros también estudios estratificadas de CTC CEA-mRNA positivos [16], [18], [19], [22], [29] para el subgrupo, análisis agrupado sugirió una asociación entre pobres SSR como la positividad CTC (HR = 2,51; IC del 95%: [1,32-4,76], p & lt; 0,001%), y la heterogeneidad entre estudios fue moderada (I
2 = 44%, p = 0,13) publicación. sesgo, probado por la prueba de Egger (p = 0,578) y el gráfico en embudo (Figura S5), fue insignificante para el análisis conjunto de RFS.
RFS, la supervivencia libre de recaída.
el análisis agrupado de los estudios [21], [23], [25], [27], [30], [32] en OS mostró que la presencia de los CTC se asocia con un mal sistema operativo (HR = 1,66 IC del 95%: 1.26- 2.19; p & lt; 0,001) (Figura 3), y la heterogeneidad entre los estudios (I
2 = 35%, p = 0,15) no fue significativo. prueba de Egger (p = 0,017) y el gráfico en embudo (Fig. S6) mostró este análisis combinado tenía un sesgo de publicación.
OS, la supervivencia global.
Correlación de células tumorales circulantes con clínico-patológico parámetros
14 estudios [16] - [18], [20] - [23], [25], [26], [28] - [32] se evaluó la relación entre la positividad y la CTC linfáticos regionales nodos (NLR) metástasis (RR = CI 1,42, 95%: [1,21 a 1,66]; p & lt; 0,0001) (Fig. 4A), sin heterogeneidad significativa entre los estudios (I
2 = 32%, p = 0,08 ), el análisis de subgrupos mostró que el CEA-mRNA CTC positivas se asociaron con NLR metástasis (RR = 1,69 IC del 95%: [01.27 a 02.23]; p = 0,0003), y la heterogeneidad entre los estudios se redujo (I
2 = 0%, p = 0,44). Los estudios [16] - [18], [20] - [23], [26], [30] - [32] evaluados por análisis combinado mostró una asociación significativa de los CTC positividad con la profundidad de la infiltración tumoral (RR = 1,51, 95 % CI:. [1,27 a 1,79]; p & lt; 0,0001) (figura 4B), la heterogeneidad entre los estudios fue significativa (I
2 = 41%, p = 0,04), el análisis de subgrupos mostró que el CEA-mRNA CTC positivas eran asociado con la profundidad de la infiltración tumoral (RR = 1,56 IC del 95%: [1.9 a 2.23], p = 0,01), con la misma heterogeneidad entre los estudios (I
2 = 51%, p = 0,09). La invasión vascular [18], [22] - [25], [28], [30], [32] (RR = 1,43 IC del 95%: [1,18 a 1,74]; p = 0,0002) se asoció con positividad CTC ( la Fig. 4C), pero la heterogeneidad entre los estudios fue significativa (I
2 = 55%, p = 0,01).
NLR, los ganglios linfáticos regionales.
Ocho los estudios [14] - [17], [20], [22], [23], [29] informó de la relación entre las CTC positividad y el estadio TNM, la tasa global positiva de los CTC en la etapa I y el grupo II fue de 36,7% en comparación con el 56,6% del grupo de la etapa III. El análisis agrupado mostró que las CTC positividad en la etapa III es mayor que en la etapa I y II (RR 0,63, IC del 95%: 0,48 a 0,84; p = 0,001), con la heterogeneidad entre los estudios (I
2 = 52%, p = 0,01) como se muestra en la Figura 4D. Cuando se agruparon análisis [14] - [17], [20], [22], [23], [26], [29] se introdujo para comparar CTC positividad en la fase I a la fase II, la CTC positividad fue mayor en el escenario II en comparación con la etapa I (RR = 0,55; [IC del 95% 0,36-0,84], p = 0,005). Sin embargo, cuando se compararon los grupos en etapas II y III [15] - [17], [20], [22], [23], [29], los datos no mostraron estadísticamente significativo (RR = 0,87; [IC del 95%: 0,73-1,04], p = 0,93).
Discusión
Desde el punto de vista clínico, la evaluación del pronóstico de los pacientes mediante la detección de CTC en el PP puede proporcionar importante información pronóstica. Bizard et al [33] encontró que incluso un solo detecta CTC en 7,5 ml de sangre se asoció con el posterior desarrollo de metástasis, lo que significa CTC tienen un fuerte potencial de metástasis a distancia. Además, la detección de CTC, con la ventaja de tiempo y ahorro de costes, aparece cómodo para el paciente y puede repetirse fácilmente como herramienta de seguimiento. Hasta la fecha, los resultados alentadores en relación con una asociación entre la positividad de CTC y la progresión metastásica en pacientes con metástasis de mama [34], de próstata [35], y colorrectal [36] El cáncer se han publicado recientemente. Sin embargo, en la actualidad hay muy pocos datos sobre la relevancia clínica de CTC positividad en pacientes GC, los resultados de nuestra evaluación colectiva sugieren que las CTC positividad en PB de hecho debe ser considerado como un marcador pronóstico.
Durante el proceso de nuestra meta-análisis, se restringe el tiempo de muestreo y el sitio de nuestro diseño con el fin de minimizar la heterogeneidad, pero aún así cuenta de un cierto grado de heterogeneidad. Las fuentes potenciales de heterogeneidad pueden derivar de diferencias en el protocolo de detección, tipo y número de genes diana, la selección estándar de los CTC positividad, así como en los datos demográficos o clínico-patológicas de los pacientes incluidos. En teoría, el estado de las CTC postoperatorio puede ser importante e informativo, que refleja la información combinada de CTC preoperatorios y la liberación de las células tumorales intraoperatoria mediante la manipulación quirúrgica [37]. Pero la muerte apoptótica rápida de los CTC recién rallado puede liberar el gen del tumor de masa o antígenos debido a la pérdida del microambiente supervivencia en la circulación sistémica; esto puede conducir a cierto grado de sesgo de detección. Tiempo de muestreo es otro factor importante que interfiere el valor de los CTC prognositic positividad y conduce a la heterogeneidad. Ikeguchi M et al. [21] estudiaron la asociación entre la positividad CTC postoperatorias y el pronóstico, encontraron que, si las muestras de sangre fueron recolectadas después de la operación dentro de las 48 horas, los pacientes CTC positivas tenían mejor pronóstico que los negativos CTC. Por lo tanto, nuevos estudios de CTC deben tomar en consideración el tiempo de muestreo, evaluar y confirmar el mejor tiempo de muestreo. Una fuente adicional de la heterogeneidad observada puede ser la piscina CTC en sí, se consistido población heterogénea de células cancerosas, dentro de esta población solamente una fracción específica tenía efecto pronóstico [38]. Además, la caracterización de las CTC con cáncer de mama, cáncer gástrico o cáncer colorrectal mostró que sólo una minoría de estas células expresan marcadores de proliferación asociada, receptores de factores de crecimiento, antígenos de la respuesta inmune, moléculas de adhesión, y proteasas o proteínas de la proteasa asociada a [39] .Además, las células tumorales difusión es un evento temprano durante la metástasis distante y aberraciones aleatorias de genes de metástasis específica puede ser adquirida después de CTC derramamiento de sangre en la circulación [40]. Este modelo puede explicar la heterogeneidad genómica y funcional de los CTC.
Existen algunas limitaciones de este metanálisis. En primer lugar, las limitaciones causadas por la heterogeneidad mencionada antes y la imposibilidad de acceder a los datos primarios de los estudios incluidos. Hemos abordado el problema de la heterogeneidad mediante un enfoque metodológico riguroso que utiliza el modelo de efectos aleatorios para las estimaciones más conservadoras. Los factores de pronóstico de cáncer gástrico son complicadas, nuestros datos para el metanálisis fue a partir de los estudios incluidos y los datos primaria fue difícil de conseguir, no fuimos capaces de excluir todos los posibles factores de confusión; enfoques basados en RT-PCR tienen una alta sensibilidad para la detección de CTC, pero no pueden cuantificar el número de CTC y carecen de especificidad biológica [38]. En segundo lugar, la selección de idiomas trae otro sesgo, hemos restringido nuestro análisis a los estudios publicados escritos en Inglés, otros idiomas, como el japonés, alemán fueron excluidos en base a criterios lingüísticos. Esto puede dar lugar a sesgo de idioma que conduce a una sobreestimación de los tamaños del efecto [41]. En tercer lugar, nos damos cuenta de que existe cierto grado de sesgo de publicación, sobre todo en el análisis agrupado para el sistema operativo, una de las razones puede ser que los estudios presentaron resultados positivos son mucho más fáciles de ser publicado y visitada; Además, los estudios introducidas para análisis agrupado tienen tamaño de la muestra relativamente pequeña. Aunque no hemos podido efectuar los análisis teniendo en cuenta ciertos factores potencialmente relevantes, CTC positividad que representa un indicador de mal pronóstico en pacientes con cáncer gástrico era constantemente presente en el análisis agrupado; Sin embargo, nuestros resultados deben ser interpretados con precaución y se requiere más datos detallados y precisos para verificar.
En conclusión, nuestro estudio basado en la evidencia disponible apoya la idea de un fuerte valor pronóstico de la CTC en la sangre periférica y se relaciona con mal pronóstico de GC. La identificación de varios defectos metodológicos y fuentes de heterogeneidad en los estudios factor pronóstico disponibles actualmente podría contribuir a mejorar el diseño y la presentación de informes de los futuros estudios de factores pronósticos y predictivos. Nuestros resultados también ofrecen un indicio de que los estudios adicionales deberían utilizar un método estandarizado de pruebas, tiempo de muestreo optimizado, análisis completo y el informe de los resultados, o la identificación de ciertos subgrupos celulares como las células madre circulantes-como [42]; de esta manera podemos derivar más claro y más preciso significado pronóstico de las CTC en pacientes con cáncer gástrico.
Apoyo a la Información
Figura S1. Parcela en Bosque para el análisis agrupado de SEN y SPE. SEN, la sensibilidad; . SPE, especificidad
doi: 10.1371 /journal.pone.0099259.s001 gratis (TIF)
figura S2. Parcela en Bosque para el análisis agrupado de PLR y NLR. PLR, razón de probabilidad positiva; . NLR, razón de verosimilitud negativa
doi: 10.1371 /journal.pone.0099259.s002 gratis (TIF)
Figura S3. Parcela en Bosque para el análisis agrupado de DOR. . DOR, diagnóstico odds ratio de
doi: 10.1371 /journal.pone.0099259.s003 gratis (TIF)
figura S4.
Resumen curva ROC con regiones de confianza y predicción de sensibilidad y especificidad
doi:. 10.1371 /journal.pone.0099259.s004 gratis (TIF)
Figura S5.
gráfico en embudo para las estimaciones de resumen de RFS. . RFS, la supervivencia libre de recaída
doi: 10.1371 /journal.pone.0099259.s005 gratis (TIF)
Figura S6.
gráfico en embudo para las estimaciones de resumen del sistema operativo. . OS, la supervivencia global
doi: 10.1371 /journal.pone.0099259.s006 gratis (TIF)
CheckList S1.
PRISMA lista
doi:. 10.1371 /journal.pone.0099259.s007 gratis (DOC)