Extracto
Aplicaciones
Los objetivos del estudio para evaluar la viabilidad de la radioterapia guiada por imagen basada en Tomotherapy (IGRT) para reducir el riesgo de aspiración en pacientes con linfoma no-laríngeo y el cáncer no hipofaringe. Se realizó un estudio retrospectivo de 48 pacientes sometidos a radioterapia para no laringe y cáncer de cabeza y cuello no hipofaringe. Todos los pacientes tenían un trago de bario modificado (MBS) antes del tratamiento, que se repitió un mes después de la radioterapia. Dosis media de la faringe media e inferior se registró y se correlaciona con los resultados de MBS para determinar el riesgo de aspiración.
Resultados
Dosis media de la faringe fue 23,2 Gy para todo el grupo. Dos pacientes (4,2%) desarrollaron aspiración rastro después de la radioterapia, que se resolvió con la terapia de deglución. Con una mediana de seguimiento de 19 meses (1-48 meses), todos los pacientes fueron capaces de reanudar la alimentación oral normal sin aspiración.
Conclusiones y relevancia clínica
IGRT puede reducir el riesgo de aspiración por la disminución de la dosis de la faringe media en la presencia de grandes nódulos linfáticos cervicales. Otros estudios prospectivos con IGRT deben llevarse a cabo en pacientes con cánceres no laríngeos y la cabeza no hipofaringe y cuello para verificar esta hipótesis
Visto:. Nguyen NP, Smith-Raymond L, Vinh Hung-V, P Vos , Davis R, Desai A, et al. (2013) Viabilidad de la base-Tomotherapy radioterapia guiada por imagen para reducir la aspiración del riesgo en pacientes con linfoma no-laríngea y faríngea para no-cabeza y cuello. PLoS ONE 8 (3): e56290. doi: 10.1371 /journal.pone.0056290
Editor: Chin-Tu Chen, de la Universidad de Chicago, Estados Unidos de América
Recibido: 21 de julio de 2012; Aceptado: January 11, 2013; Publicado: 7 Marzo 2013
Derechos de Autor © 2013 Nguyen et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Financiación:. Los autores no tienen el apoyo o la financiación para reportar
Conflicto de intereses:.. Los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
La disfagia y la aspiración son después de la radioterapia común para la cabeza y cáncer de cuello [1]. La aspiración es potencialmente peligrosa para la vida como el reflejo de la tos puede estar ausente o ineficaz cabeza y cuello siguiente radioterapia. sobrevivientes de cáncer de cabeza y cuello con la aspiración crónica después del tratamiento pueden desarrollar ansiedad y depresión a causa del aislamiento social, lo que puede afectar gravemente a su calidad de vida. Estudios recientes sugieren una correlación entre la dosis de radiación a los músculos constrictores de la faringe y el riesgo de dependencia alimentación por sonda después de la radioterapia de cabeza y cuello [2], [3]. Las nuevas técnicas de radioterapia como la radioterapia de intensidad modulada (IMRT) pueden disminuir la gravedad de la disfagia y la necesidad de tubos de gastrostomía debido a la disminución dosis de radiación a las estructuras críticas para la deglución. Algunas instituciones abogan por proteger a la laringe con un bloque separado de la línea media en la técnica de IMRT fracción de campo (SF) para reducir la dosis de radiación a la laringe y el medio y los músculos constrictores inferiores [4]. Desde riesgo aumenta con la dosis aspiración faríngea, la prevalencia de aspiración debe reducirse siguiente cabeza y el tratamiento del cáncer de cuello en las que tienen una dosis disminuido a esta región. Sin embargo, en presencia de los ganglios linfáticos cervicales, un bloque de línea media de la laringe puede virtud de la dosis de los ganglios linfáticos cervicales en las proximidades de la laringe, lo que lleva a las recurrencias regionales [5]. Todo el campo (WF) IMRT frecuencia, se defiende en presencia de los ganglios linfáticos cervicales para asegurar una cobertura adecuada de destino [6]. Sin embargo, los estudios han demostrado WF-IMRT para ofrecer una mayor dosis de radiación de laringe y la faringe, lo que lleva a complicaciones innecesarias tales como edema laríngeo y aspiración. En un estudio dosimétrico anterior comparando WF-IMRT a la radioterapia guiada por imagen basada en Tomotherapy (IGRT), habíamos demostrado que la IGRT puede reducir significativamente la laringe, las dosis faríngeas medio e inferior en el cáncer no laringe y no hipofaringe sin poner en peligro la meta de cobertura [7]. La ventaja dosimétrico de IGRT de sobra edema laríngeo correlacionado con una reducción significativa en la tasa de edema laríngeo severo y mejora en la calidad de la voz en los pacientes tratados con IGRT [8]. Se realizó el estudio retrospectivo actual para determinar si las dosis bajas de radiación a estas estructuras para tragar podrían disminuir la velocidad de aspiración en este subgrupo de pacientes con cáncer de cabeza y cuello, así.
Materiales y Métodos
La médica los registros de 48 pacientes sometidos a IGRT basada en Tomotherapy helicoidal para cáncer de cabeza y cuello en sitios que no son de la laringe y la hipofaringe no en la universidad del departamento de Oncología de Radiación de Arizona se revisaron retrospectivamente siguiente junta de revisión institucional aprobación (IRB). La Universidad de Arizona IRB omite el requisito de consentimiento del paciente debido a la naturaleza retrospectiva de este estudio, que se limita a los pacientes revisión de expedientes. De laringe e hipofaringe fueron excluidos del estudio porque se asocian con una alta tasa de aspiración al momento del diagnóstico [9]. Antes del tratamiento, cada paciente fue simulada en una posición supina con una cabeza y cuello máscara Aquaplast para la inmovilización de tratamiento. Una tomografía computarizada (TC) con y sin intravenosa (IV) de contraste para la planificación del tratamiento se realizó en la posición de tratamiento. Las áreas de cabeza y cuello desde el vértice hasta la mitad del tórax se delinearon con un grosor de corte de 3 mm. Se empleó tomografía computarizada con contraste intravenoso para mejorar objetivo de volumen de delineación. planificación de la radioterapia se realizó en la TC sin contraste para evitar la posible interferencia de la densidad de contraste en las distribuciones de isodosis de radioterapia. tomografía por emisión de positrones de diagnóstico (PET) -CT de imágenes de exploración también se incorporó a la planificación CT cuando esté disponible. Un bolo 0,5 cm se colocó en cualquier área de la piel afectada por el tumor y en los ganglios linfáticos cervicales palpables. Los órganos normales en riesgo de complicaciones se describieron para la planificación del tratamiento, incluyendo la médula espinal, el tronco cerebral, cóclea, la mandíbula, glándulas parótidas, laringe, músculos faríngeos, ojos, y la cavidad oral. El tumor y los ganglios linfáticos excesivamente agrandados en la TAC (CTV1) con un margen (pTV1) fueron tratados con 70 Gy en 35 fracciones (2 Gy /fracción). Los márgenes eran de 0,5-1 cm circunferencialmente alrededor CTV1 dependiendo de la localización anatómica. Las zonas de alto riesgo (PTV2) se definieron como al menos 1 cm alrededor del tumor macroscópico y los ganglios linfáticos cervicales patológicas. Las áreas con bajo riesgo (PTV3) se definieron como los ganglios linfáticos regionales subclínicas con márgenes de 0,5 cm circunferencialmente. PTV2 y PTV 3 fueron tratados con 63 Gy y 56 Gy en 35 fracciones, respectivamente. Los pacientes sometidos a radioterapia postoperatoria fueron tratados con 66 Gy, 59,4 Gy y 54 Gy en 33 fracciones a pTV1, PTV2, y PTV3, respectivamente. cobertura objetivo mínima fue del 95% para todos los objetivos con al menos 99% de la dosis prescrita entregado a 100% de pTV1. Los ganglios linfáticos en el cuello ipsilateral, incluyendo los ganglios linfáticos retrofaríngeos, fueron tratados hasta la base del cráneo si había alguna ampliación de los ganglios linfáticos cervicales o PET - ganglios linfáticos positivos. Contralateral ganglios linfáticos no afectados fueron tratados profilácticamente con el cuerpo vertebral C1 como el borde superior del campo de radiación.
En el caso de afectación de los ganglios linfáticos cervicales bilaterales, ambos cuellos fueron tratados hasta la base del cráneo para evitar cualquier marginales echa de menos. La dosis media de la parótida se mantiene por debajo de 2.600 cGy si no había ipsilateral de los ganglios linfáticos cervicales ampliación. Restricciones de dosis para otros órganos normales en situación de riesgo (OAR) fueron: la médula espinal (45 Gy), el tronco encefálico (50 Gy), quiasma óptico (45 Gy), mandíbula (70 Gy a menos del 30% de la mandíbula). Las dosis a la laringe y la faringe músculos para los cánceres de laringe y de no-no-hipofaringe se mantuvieron entre 20-40 Gy si es factible, ya que es nuestra estricta política de que todos los objetivos PTV deben estar protegidos por al menos la dosis objetivo de 95%. Los músculos de la laringe y la faringe se contornean desde el hueso hioides (borde superior) en el cartílago cricoides (borde inferior) después de la consulta con un radiólogo. Los músculos de la faringe descritos incluyen los músculos constrictores de la faringe y medias inferiores de acuerdo con las directrices elaboradas por Eisbruch et al [10].
Los músculos de la laringe y la faringe habrían sido debidamente protegidos de la radiación con un bloque de laringe en el convencional supraclavicular campo de la técnica de SF -IMRT [4].
es nuestra recomendación de que todos los pacientes con cáncer de cabeza y cuello en nuestra institución tienen un trago de bario modificado (MBS) inmediatamente antes de la radioterapia para excluir aspiración silenciosa. El MBS se llevó a cabo en el Departamento de Patología del Habla por los patólogos del habla que fueron cegados a la etapa del cáncer del paciente. Sin embargo, se les instruyó que estos pacientes estaban en riesgo de aspiración. Los pacientes con aspiración demostrado en MBS que estaban programados para someterse a la quimiorradioterapia concomitante se colocó un tubo de gastrostomía percutánea (PEG) en previsión de pérdida de peso severa de la mucositis. MBS de repetición se llevó a cabo de cuatro a seis semanas después de la finalización del tratamiento para evaluar el riesgo de aspiración. A pesar de que algunos pacientes seguían teniendo la mucositis a las cuatro semanas después de la quimiorradiación, fibrosis excesiva puede disminuir la eficacia de la terapia de la deglución si MBS se retrasó [11]. Terapia de deglución y la alimentación por sonda PEG se recomienda para los pacientes que desarrollaron la aspiración después de la radioterapia. Los pacientes con severa pérdida de peso durante el tratamiento también continuaron con la alimentación por sonda PEG. Todos los pacientes tenían PET-CT explora cuatro y diez meses después de la finalización del tratamiento, además de programar periódicamente seguimiento que consiste en el examen físico y nasofaringoscopia si está indicado. El tubo PEG se eliminará si no había pruebas de la aspiración de MBS después del tratamiento, sin evidencia de enfermedad en la PET-TC después del tratamiento, y si el paciente se había recuperado de la pérdida de peso relacionada con el tratamiento.
los pacientes con recurrencia locorregional se sometieron a cirugía de rescate, y el tubo de PEG no se eliminó en previsión de una cirugía en la disfagia severa posterior. Todos los pacientes fueron controlados por un equipo de dietistas experimentados para evaluar su tratamiento needsfollowing nutricional. La presencia o ausencia de disfagia, pérdida de peso constante, y otros parámetros tales como proteínas totales, albúmina y prealbúmina se tomaron en consideración antes de la decisión de retirar el tubo PEG incluso en la ausencia se hizo de la aspiración.
resultados
Entre los 170 pacientes con cáncer de cabeza y cuello tratados en la universidad del departamento de Oncología de Radiación de Arizona desde 2007 hasta 2012, se identificaron 48 pacientes con cánceres no laríngeos y no hipofaringe que tenían ambos MBS inmediatamente antes y después de la radioterapia. Los pacientes seleccionados no tenían aspiración observaron en el MBS antes de la radioterapia, aunque pueden haber estado experimentando la deglución anormal debido al cáncer y /o cirugía previa. La mediana de edad al momento del diagnóstico fue de 57 años (rango: 25-83 años). Cuarenta y cuatro eran varones y cuatro eran mujeres. La distribución sitio de la enfermedad fue: orofaringe (24), la cavidad oral (12), parótida (4), desconocido (2), la nasofaringe (3), seno maxilar (2) y la recurrencia del cuello (1). Los dos pacientes que tenían un origen primario desconocido también tenían metástasis en los ganglios linfáticos submentonianos, que fueron resecados. En ambos casos, el primario se presume que es una lesión cavidad oral oculto y la laringe no se incluyó en los campos de radioterapia. Los tres pacientes que tenían una primaria parótida también tenían metástasis en los ganglios linfáticos cervicales que requieren la irradiación bilateral del cuello. Un paciente tenía cáncer de seno maxilar localmente avanzado que invadió en la mejilla y también requiere la irradiación bilateral del cuello. Otro paciente tenía cáncer de seno maxilar y los ganglios linfáticos brutos localmente avanzados metástasis en el lado izquierdo del cuello. Desglose por etapa demostró una etapa I, seis en estadio II, 13 en estadio III, 16 en estadio IVA, IVB de diez etapas, una etapa IVC, y un paciente con recurrencia.
quimiorradioterapia concomitante definitivo fue entregado a veintiocho pacientes . Trece pacientes recibieron quimiorradioterapia postoperatoria, cuatro pacientes tuvieron radioterapia postoperatoria sola, y tres pacientes tuvieron radioterapia definitiva solo.
Las indicaciones para la quimiorradioterapia postoperatoria fueron positivos o cerrar los márgenes después de la cirugía o la extensión ganglionar extracapsular. La Tabla 1 resume las características de los pacientes.
La dosis media fue de 23,2 faríngea Gy (15,4 a 54 Gy) para todo el grupo. Las anomalías más comunes observados en los MBS de pre-tratamiento se redujo de tránsito en la fase oral (5 pacientes), la puesta en común en el vallecula (9 pacientes) y disminución de la elevación de la laringe en la fase faríngea de la deglución (3 pacientes). Después de la radioterapia, dos pacientes (4,6%) desarrollaron la aspiración de traza que se resolvió con la terapia de deglución. faríngea dosis media fue de 17,8 Gy y 19,3 Gy para los dos pacientes con aspiración. Las anomalías más comunes observados en MBS post-tratamiento se redujo de tránsito o residuos en la fase oral (9 pacientes), disminución de la elevación de la laringe (4 pacientes), la reducción de la base de la contracción lengua (8 pacientes), la reducción de la inversión de la epiglotis (4 pacientes), y la puesta en común en el vallecula (13 pacientes). Ningún paciente desarrolló neumonía por aspiración después del tratamiento.
En una mediana de seguimiento de 19 meses (1-48 meses), todos los pacientes fueron capaces de reanudar la alimentación oral normales sin aspiración. Entre los 38 pacientes que tenían la colocación del tubo PEG profiláctico para la quimiorradioterapia (tres declinaron la colocación del tubo), tres permanecieron dependientes de PEG alimentación por sonda debido a la pérdida de peso severa, dos fueron capaces de reanudar la alimentación por vía oral, pero sus tubos PEG se mantuvieron debido a la corta seguimiento -up (tres meses), y un paciente tenía dysgueusia graves y continuas alimentación por sonda a pesar de que no tenía disfagia. Los otros 32 pacientes tenían sus tubos PEG retirados de cuatro a 10 meses después del tratamiento. El retraso en la eliminación del tubo PEG fue recomendado por los dietistas para asegurar que los pacientes alcanzaron su peso corporal ideal, debido a la pérdida de peso severa y /o dysgueusia crónica que impide al paciente de tener una nutrición adecuada. Los tres pacientes que declinaron la colocación del tubo PEG profiláctica no tenían que someterse a tubos de alimentación durante o después del tratamiento.
Discusión
A nuestro entender, a pesar del número relativamente pequeño de pacientes, esta es la primera estudio que informó velocidad de aspiración siguiendo una técnica de IGRT faríngea musculatura ahorradores. Ninguno de los pacientes en el estudio tenían la aspiración al momento del diagnóstico del cáncer. Por lo tanto, la prevalencia de la aspiración después de la radioterapia era dependiente de la dosis de radiación administrada a las estructuras de deglución. Todos los pacientes tenían WF-IGRT con el objetivo de limitar la dosis de la faringe. Se utilizó la técnica de WF-IGRT en el estudio para proporcionar suministro de la dosis adecuada para el cuello bajo en la presencia de metástasis en los ganglios cervicales y para reducir el riesgo de recurrencias cuello bajos asociados con una técnica de campo dividido [5]. estudios Mutliple han correlacionado la dosis de radiación a los músculos faríngeos a la presencia de disfagia y /o aspiración severa. Fua et al [12] utilizaron los criterios de toxicidad común (CTC) escalan a clasificar la gravedad de la disfagia después de WF-IMRT y SF-IMRT los cánceres nasofaríngeos. Los pacientes que tenían CTC grado 3 sondas de alimentación requeridas. El WF-IMRT se asoció con una dosis más alta para los músculos de la faringe y la disfagia severa. disfagia severa y prolongada alimentación por sonda se informaron con mayor frecuencia en la cohorte WF-IMRT (dosis media de la faringe 55,2 Gy) en comparación con el grupo SF-IMRT (dosis media de la faringe 27,2 Gy). La mediana de tiempo correspondiente a la inserción de la sonda de alimentación fue de 36 días y 38 días, respectivamente. La dosis media de la faringe en nuestro estudio fue 23,2 Gy, similar a la SF-IMRT. En otro estudio, Caglar et al [3] investigó el riesgo de aspiración tras WF-IMRT de 96 pacientes con cáncer de cabeza y cuello de todos los sitios anatómicos, incluyendo cánceres de laringe y de hipofaringe (18%). MBS se realizó de cuatro a seis semanas después del tratamiento. No había MBS de pretratamiento. Por lo tanto, la prevalencia de la aspiración de pre-tratamiento del silencio no puede ser evaluada en una población de pacientes que podrían estar en un alto riesgo de aspiración debido a los subsitios de tumores incluidos en el estudio. La aspiración se evaluó de acuerdo con la Escala de funcionamiento de deglución (mínima aspiración: el grado 5, la aspiración severa: Grado 6-7). Después del tratamiento, el 32% de los pacientes desarrollaron grado 5-7 aspiración. No estaba claro cuántos pacientes desarrollaron grado 5 aspiración. Sin embargo, se observó una alta velocidad de aspiración cuando la dosis de radiación a los músculos faríngeos inferiores superó 52 Gy. Altas dosis de los músculos faríngeos se asoció con WF-IMRT y la inclusión de los pacientes con cánceres de laringe y de hipofaringe. Por lo tanto, la metodología realizado por Caglar et al era muy similar a nuestro estudio debido a que el estudio se llevó a cabo la deglución de cuatro a seis semanas después del tratamiento. No distinguimos entre la aspiración mínima y severa porque nuestro objetivo fue correlacionar la velocidad de aspiración y la dosis de radiación a los músculos de la faringe. Sin embargo, hemos demostrado que la IGRT en virtud de su rápida caída de dosis en comparación con WF-IMRT puede reducir significativamente la dosis muscular faríngea, incluso en presencia de afectación ganglionar cervical y puede reducir significativamente el riesgo de aspiración. La Figura 1 y 2 ilustran la capacidad de IGRT de preservar a la laringe y la faringe de una alta dosis de radiación, aunque los ganglios linfáticos cervicales adyacentes involucradas fueron tratados a una dosis curativa de la radiación. Nguyen et al [13] informó recientemente un excelente control regional en pacientes con cáncer de cabeza y cuello tratados con WF-IGRT en presencia de los ganglios linfáticos cervicales. Sólo uno de cada 76 pacientes con cualquiera de los ganglios linfáticos cervicales bilaterales o unilaterales desarrolló recurrencias regionales. En otro estudio la correlación de MBS antes y tres meses después de WF-IMRT para orofaríngea (31) y (5) el cáncer de nasofaringe, la velocidad de aspiración fue del 47% a los tres meses después del tratamiento [14]. dosis media de los constrictores faríngeos fue de 64 Gy. Todos los pacientes que desarrollaron la aspiración recibieron más de 60 Gy a los constrictores faríngeos. Otros dos estudios también corroboran la correlación entre la dosis alta de radiación a los músculos faríngeos y disfagia tres meses y 20 meses después del tratamiento [15], [16]. La Tabla 2 resume estos estudios que correlacionan la disfagia y aspiración con dosis músculo faríngeo.
A pesar de la proximidad de los nodos de tumor y cuello brutos tratados con 70 Gy, dosis media de radiación muscular faríngea fue 22,5 Gy. Una técnica de radioterapia de intensidad modulada campo de división para proteger la laringe y músculos faríngeos habría subdosificados en los ganglios del cuello derecho y tumor macroscópico. El paciente está en remisión clínica dos años después del tratamiento y no tiene dificultad para tragar, excepto para la xerostomía como la glándula parótida no se podía prescindir.
A pesar de que la parte derecha del cuello fue disecada y requiere radiación de la cirugía cama y cicatrices a 63 Gy, los músculos de la faringe se pueden todavía a salvo de la dosis de radiación excesiva. El bloque de la línea media de la laringe con la técnica de la radioterapia modulada en intensidad del campo de división habría tenido subdosificados la cicatriz quirúrgica y el área del lecho quirúrgico situado en las proximidades de la laringe y los ganglios linfáticos brutos en el lado izquierdo. El paciente está en remisión 13 meses después del tratamiento.
En los estudios que informan tasas de aspiración siguientes ya sea en 3D-CRT, SF-IMRT, o WF-IMRT en pacientes con linfoma no-laríngea y la no hypopharygeal cánceres, las tasas de aspiración oscilaron entre 6.4-54% [17] - [21]. Si se excluyó el estudio de Schwartz et al [20], que utiliza la técnica de SF-IMRT, las tasas de aspiración oscilaron entre 16-54%. La Tabla 3 resume las tasas de aspiración reportados en la literatura para no laringe y de hipofaringe no cánceres.
A pesar de que aún existe controversia acerca de qué estructuras de deglución son esenciales y deben ser evitado para prevenir la disfagia a largo plazo y la aspiración, los estudios que reportaron la menor cantidad de disfagia y aspiración utilizan técnicas que efectivamente disminuyó la dosis de radiación a la laringe, la faringe y los músculos constrictor medio e inferior [12], [20]. Por lo tanto, WF-IGRT, en virtud de su laringe y la faringe muscular sustitución junto con su velocidad de aspiración disminución puede ser la técnica de elección para no hipofaringe y la cabeza no laríngeo y el cáncer de cuello [8]. La ventaja adicional de WF-IGRT es el excelente control regional en la presencia de ganglios linfáticos cervicales debido a la entrega de dosis alta de estas estructuras en la cara de la laringe y la faringe ahorrando el músculo [13].
No debemos señalan que la deglución es un mecanismo complejo que requiere una perfecta coordinación de los músculos múltiples dentro de la lengua, faringe y laringe. alteración funcional de cualquiera de estas estructuras puede dar lugar a disfagia y aspiración. resistencia reducida lengua, lengua que la retracción de base, y el cierre de la laringe portal retraso se observaron comúnmente seguida de quimiorradioterapia para el cáncer de cabeza y cuello [22]. Por lo tanto, el blindaje de los músculos de la laringe y la faringe puede reducir el riesgo de la aspiración, pero la eliminación completa de la aspiración después de la radioterapia no se puede lograr debido a altas dosis de radiación a otras estructuras de la deglución, como la base de la lengua. A modo de ejemplo, los dos pacientes de nuestro estudio que desarrollaron aspiración rastro después de la radioterapia ambos tenían significa faríngea dosis menores de 20 Gy. Sin embargo, ellos no requieren alimentación por sonda PEG como su aspiración resuelve con terapia de deglución. Con una mediana de seguimiento de 19 meses, todos los pacientes del estudio fueron capaces de reanudar la alimentación oral normal sin evidencia de aspiración. alimentación por sonda PEG a largo plazo se asocia frecuentemente a dysgueusia, que se observa comúnmente después de la quimiorradioterapia para el cáncer de cabeza y cuello [23].
Las limitaciones de este estudio incluyen la naturaleza retrospectiva del estudio, la heterogeneidad de los pacientes modalidades de población y de tratamiento, el pequeño número de pacientes, y el hecho de que no se incluyeron pacientes con cáncer de laringe o hipofaringe. Sin embargo, en estos pacientes, no sería posibles para preservar los músculos faríngeos de radiación excesiva debido a la estrecha proximidad de estos subsitios tumorales, que a menudo demuestran invasión de los músculos en etapas localmente avanzadas. Sin embargo, a pesar de estas advertencias, preservación de la musculatura faríngea de la radiación excesiva puede disminuir la velocidad de aspiración, y merece una mayor investigación. Los estudios prospectivos con un gran número de pacientes se deben realizar para evaluar el impacto de WF-IGRT en la disfagia y la aspiración en pacientes con cáncer de cabeza y cuello.
Conclusión
basada en Tomotherapy IGRT puede reducir la velocidad de aspiración para pacientes no laríngeos y la cabeza no hipofaringe y cuello debido a la dosis de músculo faríngeo disminuido. Los estudios prospectivos deben llevarse a cabo para evaluar el potencial de IGRT para reducir la disfagia tratamiento y para mejorar posiblemente la calidad de vida del paciente.