Pregunta
PREGUNTA: Hola Dr. Higby,
En primer lugar gracias por particpating hora de responder preguntas :) que es impresionante se toma el tiempo para hacer esto.
en segundo lugar, tengo una pregunta acerca de un paciente de 67 años de edad avanzada Terminal cáncer de próstata metastásico. El paciente ha estado tomando parches de fentanilo durante unos años, está tomando dosis elevadas y se encuentra actualmente en los cuidados paliativos. También tiene una infección MRSA (estafilococo) en su talón izquierdo y trombosis de vena profunda en la pierna izquierda. Él tiene un fuerte dolor en la pierna izquierda de tumores. Un año antes de su cadera izquierda se rompió debido a un tumor en él y él tenía pasadores ponen en fortalecer la FEMA. Su cáncer de próstata ha metastised a los pulmones (pequeñas partículas de arena como) guía empresas actualmente no pueden ser móviles y es bedbound pero los opioides se le ha dado hasta el momento -. Las dosis de fentanilo han ido en aumento hasta el punto donde duerme todo el día, incluso se ha superado el fentanilo y otros medicamentos avance durante un período de 24 horas. Un bloqueo espinal (inyección intratecal de fenol) se ha sugerido para el tratamiento del dolor.
Teniendo en cuenta la condición anterior del paciente, este procedimiento está (bajo anestesia) una buena opción? ¿Es este paciente incluso un candidato para llevar a cabo este procedimiento? El paciente no está muy interesado en la realización de este procedimiento aunque el Anaethesist ha aconsejado a su familia que es de bajo riesgo? ¿Existe alguna alternativa para el manejo del dolor, además de este procedimiento. El médico tratante ha sugerido esto, pero no estoy totalmente convencido de que esta es la mejor opción para este paciente, teniendo en cuenta su falta de voluntad para llevar a cabo el procedimiento.
¿Qué tratamientos en este preciso última etapa de su cáncer podría intentar para crónica ¿el manejo del dolor? ¿Es este bloque espinal la única otra cosa vale la pena probar
Gracias por su ayuda
RESPUESTA: El bloqueo espinal es de bajo riesgo, y reversible. Si no lo hace el trabajo o causa otros problemas, puede ser revertida. Una ventaja es que si todo el dolor proviene de la pierna, no estaría "bajo la nieve" por los narcóticos, y sería capaz de interactuar con su familia mejor. Definitivamente, me gustaría probarlo.
Si se niega, entonces me permito sugerir a partir de un sistema de analgesia controlada por el paciente con Dilaudid (hidromorfona) El uso de una pequeña bomba, esta droga puede infundirse en una vena o incluso debajo de la piel y la tasa ajustada a la comodidad. Se puede programar para que cuando se tiene dolor, se puede apretar un botón y obtener un poco más. Con el fin de contrarrestar el efecto sedante de este sistema estupefaciente o incluso el parche de fentanilo, a menudo uso provigil, o si tengo que hacerlo, el metilfenidato (Ritalin), que también funciona bastante bien, y los pacientes pueden ser mucho más alerta y aún así obtener alivio del dolor . Por lo general, la gente en las altas dosis de fentanilo por parche llegar a un punto en que la transición a la paciente la analgesia controlada por la bomba es una opción mucho mejor, y mucho más flexible. (También he dado a los pacientes con cáncer de próstata en etapa terminal bastante grandes dosis de dexametasona, un esteroide, con buena pero muy temporal alivio del dolor. Si sólo tiene unas pocas semanas para vivir esto podría ser vale la pena probar también). Espero que esto ayude
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. PREGUNTA: Gracias por su respuesta. Ha sido muy útil. Sólo uno más si por favor. Teniendo en cuenta el alto nivel de fentanilo que el paciente ya está llevando a cabo (que ya está en dexametasona) y el hecho de que el cáncer tiene Mets a los pulmones, estoy preocupado por él de someterse a cualquier procedimiento anestésico debido al mayor riesgo de paro respiratorio /paro cardíaco y posible sobredosis de opioides El paciente es débil. Ahora teniendo en cuenta el hecho de que la dosis de hidromorfona le hace dormir casi todo el día y toda la noche, tendría que estar garantizada ahora a darle provigil o Ritalin, con el fin de mantenerlo alerta? y para contrarrestar los efectos del sedante afecta de los opioides que está tomando? En caso de que el paciente de acuerdo para llevar a cabo el bloqueo espinal lo que debe hacerse para proteger al paciente de una posible sobrecarga de opiáceos? Por si acaso el primer bloque de la médula no funciona y otro se intenta? Porque me han dicho que es una opción, si falla la primera inyección de fenol, a continuación, un segundo intento tal vez administrada inmediatamente después con una inserción del catéter.
Muchas gracias.
Respuesta
Aun cuando no se usa algo para contrarrestar los efectos del sedante afecto es hasta el paciente y su familia. Algunos podrían dormir tan pronto, y otros quieren estar despierto y alerta durante sus últimas semanas para que puedan interactuar con su familia. elección puramente personal. En cuanto a la cuadra, mis colegas de anestesia introdujo el catéter con anestesia local, y antes de dar el fenol (que casi nunca hacer eso, ya que el fenol hace un daño permanente y en ocasiones puede causar distrofia simpática, una condición muy dolorosa debido al daño del nervio) que administrar pequeñas cantidades de morfina y /o lidocaína. Cuando se hace correctamente, no hay un problema de sobrecarga de la morfina. Sin embargo, a veces el alivio del dolor es bastante dramático, y los opioides sistémicos se detuvo, y no hay retirada.